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家庭医生服务规范

1范围

本规范规定了家庭医生服务的术语与定义、服务原则、服务内容、服务要求、服务保障、持续改进

以及服务质量考核。

本规范适用于辖区内以社区健康服务机构为主要服务场所的家庭医生团队的服务提供。以其他医

疗机构为主要服务场所的家庭医生团队可参考执行。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）

《广东省卫生计生委办公室关于印发广东省开展家庭病床服务工作指引的通知》（粤卫办[2016]45

号）

3术语与定义

3.1

家庭医生服务

医疗机构安排家庭医生团队，为签订家庭医生服务协议的居民，提供综合性、连续性、协调性、个

性化的医疗卫生和健康管理服务。

3.2

重点人群

家庭医生团队服务的重点人群，包括0～6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、

严重精神障碍患者和结核患者七类。

4服务原则

家庭医生团队在为服务对象提供服务的过程中，除遵守医生基本道德规范和医疗卫生相关法律法规

外，应遵守以下原则：

——综合性服务原则，根据服务对象的健康需求，不分其年龄、性别和类型，应用生物-心理-社会

医学模式，为其提供医疗、预防、康复和健康促进等全方位的服务，维护其整体健康；

——连续性服务原则，沿疾病周期（健康-疾病-康复）的各阶段提供照顾，并从服务对象的出生到

死亡，为其生命周期的各阶段提供健康照顾；

——协调性服务原则，作为服务对象的健康资源协调人，为其协调所需的健康领域的人力和物力资

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源；

——个体化服务原则，以人为中心，尊重服务对象的生命、感情、权利和个性，根据其具体情况，

提供相应的健康照顾服务。

5服务内容

5.1基础服务

5.1.1家庭医生团队应根据服务对象的健康需求为其提供《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》

要求的相关基础服务，内容包括：

——健康档案管理服务；

——健康教育服务；

——重点人群健康管理服务。

5.1.2家庭医生团队应为服务对象提供基本医疗服务，内容包括：

——诊疗服务；

——转诊服务。

5.1.3家庭医生团队应根据服务对象的健康需求为其提供省级及以上卫生计生行政部门要求的其他基

本公共卫生服务。

5.2签约服务

5.2.1签约健康管理服务

家庭医生团队应为服务对象提供健康管理服务，内容包括：

——健康状况评估；

——根据健康状况评估结果制定健康管理计划，计划应包括以下内容：

健康管理周期；

健康指导内容；

健康指导对象；

健康指导方式；

健康状况监测周期；

健康状况监测方式；

健康状况监测内容；

健康管理计划成效评估周期；

健康管理计划成效评估方式；

健康管理计划成效评估内容；

健康管理计划成效评估结果处理方式。

——健康指导。

5.2.2签约健康教育服务

5.2.2.1家庭医生团队应根据服务对象的健康需求，通过门诊服务、社交软件、通讯工具和互联网信

息服务平台等途径提供健康教育服务，服务内容包括：

——个体化健康教育；

——专项健康教育。

5.2.3预约服务

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5.2.3.1根据服务对象需求，提供多种方式的优先预约服务，包括：

——预约社康中心专科科室；

——预约家庭医生团队；

——预约计划免疫接种及其他社区健康服务。

5.2.3.2预约宜通过以下方式：

——到社区健康服务机构现场预约；

——通过通讯工具预约；

——通过社交软件预约；

——通过互联网信息服务平台预约。

5.2.4签约诊疗服务

家庭医生团队应为有需要的服务对象，提供诊疗服务，内容包括：