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一次性医疗赔偿协议书(3篇)
一次性医疗赔偿协议书(1)
甲方:xx旅行社(详细写明地址、法人、电话)。
乙方:受伤者(详细写姓名、性别、诞生年月日、民族、职业、地址、身份证号、电话)。
xxxx年xxx月xxx日在xxxx游玩时,不慎将右脚肌健受伤,现就乙方补偿事宜双方达成协议为下协议:
1、乙方在xx(景点当地)医疗费由甲方担当;
2、甲方一次性补偿乙方误工费;如10天×20元=200元整;
3、甲方一次性支付治疗费(换药费)如100元整
4、本协议得双方签字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,此事一次性终结,双方别无纠葛。
5、本协议得双方签字生效。
甲方:
乙方:
见证人:
日期:
一次性医疗赔偿协议书(2)
甲方:XXXX区中心医院(医疗机构)
乙方:XXXXX(患方)
甲乙双方依据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的状况下达成如下协议:
一、患者基本状况:
姓名:XXXXX
年龄:
性别:女
籍贯:XXXX市XXXX县
住址:
身份证号:
住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、双方共同认定的医疗事故等级:
三、医疗事故缘由
四、赔偿数额
1、医疗费:元;
2、误工费:元;
3、住院伙食补助费:元;
4、陪护费:元;
5、残疾生活补助费:元;
6、残疾用具费:元;
7、丧葬费:元;
8、被抚养人生活费:元;
9、交通费:元;
10、住宿费:元;
11、精神损害抚慰金:元;
12、患者死亡参与丧葬活动的患者的`配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:元(不超过2人)
合计:元
五、偿款给付时间:
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:
乙方:
代理人:
代理人:
日期:
日期:
见证人:
日期:
一次性医疗赔偿协议书(3)
甲方:________医院
乙方:___________
鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿利用协商解决;甲、乙双方本着公平、自愿、诚恳信用的原则,依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照落实。
第一条协议相关数据如下:
____市20____年度职工平均工资:____元。
____市20____年度城镇居民平均生活费:____元。
____市城镇居民最低生活保障金:____元。
其次条偿项目及计算方法(略)
第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议其次条规定的款项。
第四条甲方依本协议商定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主见权利的依据。
第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方:__________医院乙方代表:________
日期:________日期:________
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