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科室医疗质量综合考评表（病区科室）
项目
检查要求
评分方法
标分
得分
扣分原因
质量管理
科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进，每月自查并记录对存在问题有改进措施和意见。
无组织、制度、标准每项扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项，科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进每项扣4分
15
?业务学习?
1.?科室每月有本科室相关的新指南和诊疗规范、新进展的学习记录，指导日常的临床工作。2.科室人员知晓本科室至少排名前五位病种的病诊疗规范和治疗指南。3.临床操作均按诊疗规范或诊疗指南开展，相关内容病例中有指南或规范内容体现。4.科室每月召开医疗安全会议，对科室医疗风险进行排查分析讨论，并有持续改进情况记录。5.科室每月有医疗安全教育内容。
1.科室无指南或诊疗规范学习，扣1分。?2.询问科室人员2人，不知晓本科室排名前五位病种的病诊疗规范和治疗指南，扣1分/人。?3.查运行病例（住院≥3天）3份，无指南或规范内容体现，扣1分/份。?4.科室未定期每月召开医疗安全会议扣1分，会议内容至少包括对科室上月医疗安全风险排查、纠纷投诉内容进行分析，无排查扣0.5分，有排查无分析扣0.5分；每月无连续跟踪分析记录扣1分。?5.科室培训学习至少包括学习内容、参与人员签到、现场照片、课件或PPT四个项目，每缺一项扣0.25分。?6.科室无医疗安全教育扣1分/月。?7.科室各类业务学习参与人覆盖率≤80%扣1分/项。
10
病例讨论
1.?含死亡病例、危重疑难病例、新开展手术（包括新技术、新项目）、毁损性手术、MDT、非计划重返手术、非计划再次入院手术。2.超过30天需要有阶段小结和原因分析。
1.?对含死亡病例、危重疑难病例、新开展手术、毁损性手术、MDT、非计划重返手术（急诊除外）、非计划再次入院有科室讨论记录。现场抽查相关病例：无讨论结论扣1分/例，讨论内容无针对性扣0.5分/例，无主持人签名扣0.5分/例。2.住院超30条无阶段小结扣1分/例，阶段小结超30天无原因分析及对应措施扣1分/例。
10
交接班管理
医师值班、交接班制度
1.科室每日按时记录交班日志，当班人员下班前未记录交班日志的扣1分/班，接班人员上班后无接班记录的扣0.5分/班。2.交班记录内容应包括新入院患者、当天手术患者、危重患者、会诊患者、危急值处理等情况，缺一次扣0.5分，记录内容不完整、缺签名、记录过简单等不规范记录每次扣0.1分。3.夜间患者有病情变化呼叫值班人员，5分钟内无应答/不到岗或值班人员不亲自诊查病人，每次扣3分。4.二线值班人员病区有呼叫无法联系上，每次扣3分。5.值班期间未开展查房，每次扣3分。（视情况询问患者）
???10
?疼痛管理
科室建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
1.入院8小时内对患者全面疼痛评估并记录在病历中，记录内容包括评估工具及疼痛评分，无记录扣1分/例。2.疼痛住院治疗计划中有疼痛诊疗计划（包括对症及病因治疗），无记录扣0.5分/例。3.使用阿片类药物（二阶梯及以上镇痛药物），签署阿片类药物患者知情同意书，未签署扣1分/例，签署内容不规范0.5分/例。4.对镇痛后效果进行跟踪评估，未评估0.5分/例。
10
会诊管理
及时完成科室会诊（包括外请会诊管理，外出会诊管理）。
1.院内急会诊到位不及时（＞10分钟）扣1分/次（视情况抽查）。2.普通会诊（＞24小时）扣1分/例，月度累计达到3例的扣5分。普通会诊在当前班次完成的，加1分/例。3.有会诊无记录的，扣0.5分/例。4.会诊人员资质不符合要求的（要求主治及以上），扣1分/例。4.外请会诊，会诊申请单医务科未备案，每例扣0.5分/例。5.外出会诊医务科未备案的，扣1分/次。
10
围手术期管理
手术安全核查与手术风险评估（适用手术科室）
1.手术室查看手术病人，未开展（记录）手术安全核查的扣1分/次。2.患者术前没有手术标记或标记错误的（现场查看或询问患者），扣1分/次。3.术前无主刀查房记录的，扣1分/例。4.无术前讨论记录的（以电子病历记录为准），扣1分/例。4.违反手术分级管理规定，无正当理由超权根开展手术的扣2分/例。（现场抽查）5.非计划再次手术,未按要求上报的，扣1分/例。6.术前知情同意告知签字不完整的，扣0.5分/例。7.非有效授权签字的，扣1分/例。8.术中变更术式，未在变更前签署知情同意书的扣5分/例（抢救生命类除外）。
10
手术标本管理
术后标本送检率100%。(适用手术科室)
每发现一例未送检扣1分。
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临床用药
按用药指南规范用药
未按临床用药指南开展用药的，非手术科室每例扣3分，手
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