重症监护护士在ABCDE集束化措施中的角色.docxVIP

重症监护护士在

皿 集束化措施中的角色

想过在这样的环境中工作吗？呼吸机支持的患者神志清楚、安静、没有发生谑妄：不能通过语言交流的患者可以有效地表达自己的需求：更好的疼痛控制、改变体位、或增加信心。你是否想象过ICI；是这样的一个环境：在这里以护七为主导，以病人为中心，以循证为基础，八$个科室互相合作，以维持和恢复患者的机体功能和神经认知功能为目标。

最近提出的ICI；临床实践集束化措施可以有效地改善目前的环境。唤醒(Awakening),呼吸(Breathing)-.合作(Coordination)、谄妄的监测与管理(Delirium)和早期活动(Earlymob订ity)的集束化措施应使用于ICU患者的日常生活中，可提供给患考最好的有关谄妄、制动、镇静/镇痛和呼吸机方面的管理。

越来越多的证据表明：危重症患者多会并发ICX获得性谄妄和无力。ICX获得性谄妄和无力不仅影响忠者疾病的愈合，还与患者机体功能和神经认知功能的下降有关，而治疗该并发症的费用很高。

最近提出了管理ICU获得性谄妄和无力的集束化措施，它基于循证实践，通常由ABCDE集束化措施中的3-5个组成，可改善患者的预后。唤醒(Awakening)、呼吸(Breathing)、合作(Coordination)、谑妄的监测与管理(Delirium)和早期活动(Earlymobility)的集束化措施应使用于ICU患者的日常生活中，以提供给患者最好的有关谄妄、制动、镇静/镇痛和呼吸机方而的管理。

ABCDE集束化措施实施的基础取决于以下三方面：V1)改善ICU团队成员间的殳流：

(2)规范的护理流程：(3)减少过度镇静和缩短呼吸机使用时间。而过度镇静和呼吸机使用时间延长会导致谗妄和无力的发生0

支持护士实施镇静与每日唤醒的证据

许多危重症患者在ICU期间需要止痛剂或镇静剂，且通常为阿片类药物、苯二氮卓类药物、催眠药和抗精神病药结合使用。使用这些药物的益处：有利于患者机械通气：提高患者在有创操作中的配合：避免患者的过激行为给患者自身或工作人员带来的伤害；和缓解患者的疼痛与焦虑。但是，镇静镇痛也会给虑者带来副作用：呼吸客迫、低血压、肾功能衰竭、和心血管功能失调。有研究显示：镇静镇痛药物的使用与ICU获得性谑妄的发生相关，尤其是苯二氮卓类药物的使用。因此，应减少镇静药物的使用。

根据指南使用镇静药物可减少镇静副作用的发生。对比研究中也显示了护士管理镇静镇痛的优势：更精准的镇静效果，减少疼痛与焦虑，减少药物使用与成本，避免人机不同步，降低呼吸机相关肺炎的发生率。

减少ICU患者使用镇静药物的另一个方法是实施每日唤醒。Kress在2001年对机械通气虑者进行的随机对照试验表明：实施每日唤醒（使用SATs进行评估）的患者呼吸机支持的时间减少，ICU住院日缩短，精神症状的发生减少。

回顾性研究显示：使用SATs的恿考并发症的发生几率明显下降。并发症包括：呼吸机相关肺炎、上消化道出血、菌血症、气压伤。Kress的研究不仅证明了SATs的安全性，对接受机械通气患者的长期预后也有益。使用SATs评估每日唤醒的患者，发生创伤后应激障碍（PTSD）相关症状的几率减少。

支持呼吸治疗师实施自主呼吸试验的证据

SATs用于评估患者是否需要镇静，而SBTs（自主呼吸试验）用于评估呼吸机支持的患考是否可以自主呼吸。Esteban等发现便用SBTs可减少撤机时间。Ely等的研究表明：打以医生为主导的患者相比，以呼吸治疗师为主导的患者的撤机时间明显缩短。

支持结合使用SATs与SBTs的证据

唤醒打呼吸锻炼相结合（ABC），即由

护士进行镇静管理，呼吸治疗师进行呼吸管理。

Girard的随机对照试验表明：使用ABC的患者可以较早脱机，较早转出ICI；或医院，镇静时间缩短》

支持诡妄的监测与管理的证据

谄妄是指大脑功能的急性改变，在ICU很常见。机械通气的成人患者，其谄妄的发生率为83商L谄妄会导致ICU停留时间延长，住院时间延长，使用镇静与约束的时间延长，意外拔管的几率增加，和ICU死亡率增加。甚至在患者出院后还会受到谑妄的影响，发生出院后后遗症：器官功能下降，6个月死亡率和1年死亡率增加，和长期的神经认知功能缺损。

因此，需要有效可靠的镇静评估工具和谑妄筛查工具。许多研究表明：在不使用评估工具的情况下，临床医生会漏诊绝大部分的谄妄患者。其原因为其症状通常是隐性的。比如：在外科ICU和创伤ICU机械通气的患者，活动抑制型谑妄（表现为抑郁，无精神运动性激越）发生率远高于混合型或单纯的活动亢进型谄妄。

最常用的ICUil妄评估工具是：ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）,和危重患者谄妄筛查表（ICDSC）o