白内障手术日间病房病历模板出入院记录.docVIP

日间病房入、出院记录

姓名：科室：病区：床号：住院号：

姓名：

性别：

年龄：

婚姻：

出生地：

民族：

职业：

工作单位：

地址：

供史者(与患者关系）：

入院日期：

记录日期：

主诉：双眼渐进性视物模糊一年

病史：患者约一年前无明显诱因下发现双眼视物模糊，右眼较重，无眼红较重，无眼红眼痛，无畏光流泪，无头痛恶心呕吐，无外伤史，近来进行性加重至今已影响日常生活。今往我院门诊就诊，经检查拟诊为“双眼老年性白内障”，并收入病区手术治疗。

辅助检查：IOL：20.00D；OCT：左眼黄斑区RPE层可见微小实性隆起；角膜地形图：44.04D@125；角膜内皮镜：2390/mm2；B超：左眼玻璃体混浊，玻璃体后脱离。

患者自述有“高血压”病史近20年，现规律口服药物治疗（具体不详），自述血压控制情况可。患者自述有“冠心病”病史10余年，现规律服药物治疗，自述血压控制情况可。否认糖尿病史。自述“磺胺类”药物过敏。

专科检查：右眼视力0.05，眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体混浊，眼底模糊可见网膜色红。左眼视力0.5，眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体混浊，眼底模糊可见网膜色红。双眼球运动灵活