眼科手术安全核查表.docVIP

手术安全核查表

科别：眼患者姓名：性别：年龄:岁

门诊手术登记号麻醉方式：表麻手术方式_右眼白内障超声乳化＋人工晶体植入术

术者：___________手术日期、时间：______________

麻醉实施前

手术开始前

患者离开手术室前

患者姓名、性别、年龄正确

是□否□

手术方式确认:是□否□

手术部位与标识正确:

是□否□

手术知情同意:是□否□

麻醉知情同意:是□否□

麻醉方式确认:是□否□

麻醉设备安全检查完成:

是□否□皮肤是否完整:是□否□

术野皮肤准备正确：

是□否□

静脉通道建立完成：

是□否□

患者是否有过敏史：

是□否□

抗菌药物皮试结果：

有□无□

术前备血：有□无□

假体□/体内植入物□/影像学资料□

其他：_______________

患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□

手术方式确认：是□否□

手术部位与标识正确：

是□否□

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

预计手术时间□

预计失血量□

手术关注点□

其它□

麻醉医师陈述：

麻醉关注点□

其它□

手术护士陈述：

物品灭菌合格□

仪器设备□

术前术中特殊用药情况□

其它□

是否需要相关影像资料：

是□否□

其它____________