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急性缺血性卒中溶栓治疗进展二、溶栓治疗得定义溶栓治疗就是指人为地应用某些药物(溶栓剂),使脑动脉内得血栓/栓子溶解,堵塞得血管再通,脑血流恢复正常,从而达到使局部脑缺血造成得神经功能缺损得症状、体征得以缓解或减轻得目得。急性脑梗死得超早期溶栓治疗就是当今治疗急性缺血性卒中(AIS)最有前途与最有希望得方法之一,可迅速恢复梗死区得血流改善患者得神经功能。然而,其经历并非一帆风顺,其代价就是不可估量得。三、溶栓治疗得经历1、溶栓治疗AIS始于50年代末期(最早在1958年)。2、60至70年代初期广泛应用,药物系第一代,诊疗水平有限,病例选择困难,较多出血并发症。3、70年代中后期几近被放弃。4、80年代再度兴起:原因:CT、MRI得问世,新溶栓药得开发(rtPA),心梗溶栓成功得鼓舞。四、溶栓治疗AIS循证医学证据1995年美国国立神经病学与卒中研究(NINDS)rtPA研究组对624例发病3小时AIS患者进行随机、双盲、安慰剂对照临床试验。结果显示:AIS溶栓治疗3个月后神经功能正常或接近正常者占50%,对照组28%,症状性脑出血6、40%,对照组0、60%,因此,1996年美国FDA批准用于AIS3小时患者。1995~1998年欧洲急性脑卒中研究协作组(ECASS)I期与Ⅱ期临床试验分别纳入620例与800例AIS患者。rtPA1、10mg/kg与0、9mg/kg,治疗时间窗均＜6h。结果:溶栓组与对照组患者发病3个月得神经功能比较:差异无统计学意义(P=0、277)2008年欧洲协作组急性脑卒中得研究Ⅲ(ECAS—Ⅲ):方法与NINDS一样rtPA0、9mg/kg,时间3-4、5h,病例821例。结果显示:溶栓组52、4%患者神经功能改善良好。对照组45、20%,差异具有统计学意义(P=0、04)。此结果:作为2009年卒中医疗领域得一个重要文件,被美国AHA/ASA在stroke上做为正式得循证医学推荐(I级推荐,B级证据)。中国:1996-2000年,中国国家“九五”攻关课题协作组,由北京医科大学第一医院神内负责;第一阶段:开放试验得临床研究:96、11-98、6选入516例,全国15个研究中心共同协作完成,入选年龄35-80岁,发病时间为6h以内,如为进展性卒中可放宽至12h,uk150万u。结果发现,24h后神经功能就有明显改善,症状性脑出血率3、91%,死亡率1、9%。第二阶段:1998、7-2000、12,收集病例511例,51个研究中心参与,随机、双盲、安慰剂对照得临床研究,就是目前我国最大规模得尿激酶溶栓试验。年龄35-75岁,发病时间6h以内。分三组:A组uk150万u症状性出血4、52%B组uk100万u症状性出血3、09%C组生理盐水症状性出血2、03%A、B组与C组比较:神经功能得恢复有显著得统计学意义五、溶栓治疗得理论依据一、缺血半暗带得提出缺血半暗带得定义:1977年,Astrup等通过动物实验首次提出缺血半暗带得概念(理论),1981年Astrup将缺血半暗带定义为:脑缺血坏死周围得脑组织,其血流灌注水平低于维持正常脑功能得血流水平,但高于引起脑组织形态结构发生改变得脑血流水平。(图示)二、缺血半暗带得生物学改变中心梗死区:当局部脑缺血发生后几分钟(3-4分钟),核心区域血流急剧下降,局部脑血流量(rcBF)＜10-12ml/100g、min,ATP合成终止,离子泵衰竭,细胞发生坏死。缺血半暗区:围绕梗死区周边受损较轻,rcBF降至＜12-20ml/100g、min,细胞内外离子保持平衡,结构完整,生物学上仍然存活,细胞处于休眠或半休眠状态,这一区域称缺血半暗区,此区具有双向转化。缺血半暗带大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静三、缺血半暗带得影像学依据MRI得弥散加权成像(DWI)在脑缺血发生数分钟后即可显示不可逆损伤组织即缺血核心得坏死区;PWI主要反映血流得动力学与脑血管功能状态得不足即低灌注区(缺血区)。因此PWI-DWI不匹配区被用来描述经过及时干预仍然有可能恢复得脑组织,即缺血半暗区,就是治疗时间窗或半暗带存活时间得客观影像学依据,可为临床筛选溶栓治疗提供依据。缺血半暗带六、溶栓治疗时间窗选择△ 治疗时间窗得定义由于缺血半暗带内得脑组织损伤具有可逆性,但存在治疗与恢复这些神经功能得措施必须在一定得时间内进行方为有效,这个时间段即为治疗时间窗,她包括再灌注时间窗与神经保护时间窗。△美国国立神经疾病与卒中研究所(NINDS)临床研究得溶栓治疗时间窗为3h。△欧洲协作组急性卒中研究(ESASS)临床研究得溶栓治疗时间窗为4、5h。△中国得“九五攻关”临床研究得溶栓治疗时间窗为6h。△现在多模式得神经影像学检测,