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承包单位：施工标段:合同号：

监理单位：监理标段:编号：

截止日期：年月日第页共页

金额（元）

序

项目名称上期末累备注

号本期完成本期末累计完成

计完成

原合同金额（不含暂定金）

一变更总金额截止号变更指令

现合同金额

二工程预付款

三本月应付款

1清单项目金额

2暂计量

3其他

四本月应扣款

1工程预付款

2审计保证金(清单项目金额-甲供材料款)%

3质保金（清单项目金额-甲供材料款）5%

4甲供材料款（商务合约部填写）

5违约罚金

6其他

五本月实际付款（三—四）人民币：大写：

承包商：总监：土建管理部或其他主办部门：商务合约部：分管(建设)：分管(合约)：