腹腔间隔室综合征.pptxVIP

腹腔间隔室综合征普外五科李伟光

简介Kron在1984年首次提出腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）这个名词。2006年腹腔间隔室综合征世界联合会(WorldSocietyoftheAbdominalCompartmentSyndrome，WSACS)第二次会议中将腹腔间隔室综合征的定义统一下来。2013年又对腹腔间隔室综合征的专家共识及诊疗指南进行了更新。

概念腹腔间隔室综合征是腹腔压力（intra-abdominalpressure，IAP）出现稳定升高并且20mmHg(伴或不伴有腹腔灌注压（abdominalperfusionpressure，APP）＜60mmHg)，同时合并有新的器官功能障碍和衰竭。相关概念：腹腔内压：指腹腔内的稳定压力，正常值0-5mmHg。腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压

分类1.原发性又名急性ACS，是因腹内病理直接引起的。2.继发性ACS，多因腹外伤引起。3.慢性ACS,常发生在疾病的晚期，比如肝硬化，腹水等。

病因（1）原发性ACS的病因包括：穿通伤，腹膜内大出血，胰腺炎，外部压力，盆骨骨折，腹动脉瘤破裂，消化道溃疡穿孔。（2）继发性ACS病因包括：大剂量液体复苏：文献表明多于3L的输注将显著增加风险；大面积全层皮肤烧伤：Hobson学者等表明，烧伤24小时内平均12小时输注237ml/kg的患者易患ACS；没有明显伤口的穿通伤和钝伤；术后；腹腔填塞物和原发性筋膜闭锁；脓毒症；

（3）慢性ACS的病因包括：腹膜透析，病态性肥胖，肝硬化，梅格斯综合征(卵巢纤维瘤伴有胸水和腹水)，腹腔肿瘤。

IAH/ACS高危因素：1.腹壁顺应性降低：腹部手术，严重创伤、严重烧伤，俯卧位。2.脏器内容物增加：胃轻瘫，胃扩张或幽门梗阻，肠梗阻，结肠假性梗阻，肠扭转。3.腹腔内容物增加：急性胰腺炎，腹腔扩张，腹腔积液/积血/气腹，腹腔感染/脓肿，腹内或腹膜后肿瘤，腹腔镜注气压力过大，肝功能障碍/肝硬化伴腹水，腹膜透析。

4.毛细血管渗漏/液体复苏：酸中毒，损伤控制性剖腹手术，低体温，高APACHEII评分，大量液体复苏或液体正平衡，大量输血。5.其他因素：年龄，菌血症，凝血病，床头抬高，巨大切口疝修补，机械通气，肥胖或高BMI，PEEP＞10cmH2O，腹膜炎，肺炎，脓毒症休克或低血压。

发病机制腹膜和内脏水肿、腹腔积液致腹内压急剧升高引起腹腔室隔综合征时，可损害腹内及全身器官生理功能，导致器官功能不全和循环衰竭。

1.腹壁张力增加：腹内压升高时，腔壁张力增加，严重时可致腹膨胀、腹壁紧张此时多普勒超声检查发现腹直肌鞘血流减弱，如开腹手术后强行关腹其切口感染和切口裂开发生率高。腹腔dV/dP(容量/压力)曲线不是呈直线型，有如氧离解曲线那样陡然上升，至一定限度后腹腔内容量即使有较小的增加就足以使腹内压大幅度升高；相反，部分减压就可明显降低腹腔高压。

2.心动过速心排出量减少：腹内压升高后明显降低每搏输出量心排出量也随之下降。腹腔镜手术时，低至1.33～2.00kPa(10～15mmHg)的腹内压即可产生不良反应。心排出量(及每搏输出量)下降原因有静脉回流减少、胸腔压力升高所致的左室充盈压增加和心肌顺应性下降全身血管阻力增加。静脉回流减少主要由毛细血管后小静脉压与中心静脉压压差梯度下降、下腔静脉回流血减少、重症肝背侧大静脉外伤填塞止血后膈肌处下腔静脉功能性狭窄或机械性压迫、胸腔压力升高等所致。

此时股静脉压中心静脉压、肺毛细血管楔压和右心房压等与腹内压成比例升高。心动过速是腔内压升高最先出现的心血管反应以试图代偿每搏输出量的降低而维持心排出量。显然，心动过速如不足以代偿降低的每搏输出量则心排出量急剧下降，循环衰竭将随之发生。

3.胸腔压力升高和肺顺应性下降：腹腔高压使双侧膈肌抬高及运动幅度降低，胸腔容量和顺应性下降，胸腔压力升高。胸腔压力升高一方面限制肺膨胀，使肺顺应性下降，结果表现为机械通气时气道压峰值增加，肺泡通气量和功能残气量减少。另一方面，使肺血管阻力增加引起通气/血流比值异常，出现低氧血症、高碳酸血症和酸中毒用呼吸机支持通气时，需要较高压力方能输入足够潮气量；如腹腔高压不及时解除，机械通气使胸腔压力继续升高，上述变化将进一步恶化。

4.肾脏血流减少：腹内压升高最常见的表现是少尿Doty（1999）报道：腹内压升至1.33kPa(10mmHg)尿量开始减少，2.00kPa(15mmHg)时尿量平均可以减少50%，2.67～3.33kPa(20