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药品不良事件分析急诊科2018年12月18日
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患者汪宗英，女，75岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，活动后呼吸困难9年，加重1周”于2018-11-29收入院。诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重事件级别：Ⅲ级事件（未造成后果事件）病人基本情况介绍事件发生回顾
事情经过患者于2018年12月17日13点55分遵医嘱给予头孢唑啉皮试，20分钟后皮试阴性，通知赵媛媛医师，遵医嘱于15点50分静滴0．9％氯化钠100mI＋头孢哌酮钠舒巴坦钠3g约2分钟后，感双手掌瘙痒不适，喘加重，未见明显皮疹，测血压120／80mmHg，立即停止输液更换输液器，将药液换成0.9%氯化钠100ml同时通知医师，遵医嘱给予0．9％氢化钠100ml＋甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴st，改I级护理、持续心电监护，患者心率90次／分，血压125／70mmHg，呼吸26次／分，血氧饱和度96%,程婷主管护师在床旁观察患者的病情变化，约5分钟后患者手掌瘙痒、憋喘症状较前减轻。
护士长调查药品不良反应护士为患者滴上抗生素后未在床旁进行观察未造成后果事件
处理措施该事件发生后，立即停止输液更换输液器，将药液换成0.9%氯化钠100ml同时通知医师，遵医嘱给予0．9％氢化钠100ml＋甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴st，改I级护理、持续心电监护，患者心率90次／分，血压125／70mmHg，呼吸26次／分，血氧饱和度96%,约5分钟后患者手掌瘙痒、憋喘症状较前减轻。对患者及家属进行安慰，及时上报不良事件，组织讨论分析。
1、药物因素：抗菌药物在皮试阴性后静脉输注过程中发生的不良反应2、护士因素：滴上抗生素后未对患者进行床旁观察原因分析
主要措施科室内应用抗生素的比较多，要求强化护理人员安全意识，密切观察患者病情变化。责任护士加强对患者及家属的安全宣教，告知出现异常情况及时告知医护人员，告知药物的不良反应与注意事项，加强与患者的沟通。加强护理人员责任心，加强对药品不良反应的培训与学习。整改措施
及时上报不良事件，科室组织讨论分析安慰患者及家属，患者及家属表示理解，无医疗纠纷未造成任何功能损害事件反馈
事件反馈这起护理不良事件发生后，科室内组织讨论，住院宣教一定要做到位，尤其是药品的注意事项及不良反应一定要交代清楚，责任护士要按时巡视，最大限度的避免此类事件的发生，以减少损失。
药品不良事件应急预案：1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。2、报告医生并遵医嘱给药。3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。4、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。5、及时报告药剂科、护理部。6、保留输液器和药物送药剂科。7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。
①严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性②提高用药安全③严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱④严格防止手术患者及手术部位及术式发生错误⑤严格执行手卫生，落实医院感染的基本要求⑥建立临床实验室“急危值”报告制度⑦防范与减少患者跌倒事件的发生⑧防范与减少患者压疮事件的发生⑨主动报告医疗不良事件⑩鼓励患者参与医疗安全患者安全10大目标(2005年WHO世界患者安全联盟提出)
ThankYou!
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