个人生活史病历书写GP.pdfVIP

GP

（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完

成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人

家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，

及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。

(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.

回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，

在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其实，要医疗安

必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故

的发生.。

(篇二)

阶段性病历质量分析总结与改进措施

为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量

的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,

强化基本功训练。

一、住院病历存在问题：

1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、

胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。

2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查

不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。

3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。

4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。

5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况，新生儿情况。

6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带

7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。

8、三级查房制度不健全。

、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。

意书及签名。

10、医务人员签名存在代签、冒签现象。

二、门诊病历存在问题：

1、前记缺项。

2、现病史描写不够详细。

3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。

4、诊断名称不标准，治疗不合理。

病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有

些诊断依据不足。主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详

尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。医务人员

对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患

纠份准备不充分。

三、处方

大病历书写范文模板(篇三)

来自：智慧商城《合同》

推一荐：发原创得奖金，“原创奖励计划”来了！

0条评论

发表

评论公约

民间借贷：24问（超详超全）

民间借贷：24问（超详超全）（最高法有新的特殊判例：借款合同双方当事人经协商一致，终止借

款合同关系，建立商品房买卖合同关系，将借款本金及利息转化为已付购房款并经对账清算的，不属

于《中华人民...

法官眼中合格的借条是怎样的？

法官眼中合格的借条是怎样的？《xxx民法典》第六百七十九条规定，“自然人之间的借款合同，自

贷款人提供借款时成立。”民间...

本案保证人应否承担保证责任

同时该《抵押借款协议》中约定“向某有权将借款人抵押家产变卖或归向某所有，王某必须无条件的

配合向某将该抵押物运走或变卖及过户”，因违反《担保法》第40