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龚诗淇给药错误不良事件分析

儿科

2019年02月22日

患儿一般情况

姓名：龚诗淇

年龄：6月

性别：女

住院号：472280

入院诊断：急性上呼吸道感染

既往史：既往体健，无慢性传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物食物过敏史，无既往输血史。

病史汇报

患儿于2019年2月17日，因“发热1天”入院，抱入病房，神志清楚，精神差，入院时生命体征：T37℃P124次/分R32次/分，咽部充血，口腔黏膜无糜烂，扁桃体无肿大，咽峡部见数个疱疹，全身皮肤未见疱疹，手足无疱疹。跌倒坠床风险评估低风险，自理能力评分重度依赖。

当时情况

2019年2月17日12：10护士陈倩转抄医嘱时点击“全选”将新病人24床医嘱（未双人查对）与5床医嘱（5%GS50ml+VK15mg）同时转抄，将两名患儿输液条码一起连续打印出来，未分开，并配药，配药过程中多次被其他家属叫去取针、加药等，未严格执行摆药后、加药前、加药后查对，错将5床液体与24床液体配于同一双分袋输液器里后送至输液室。

护士汪丽在输液室为24床患儿穿刺留置针成功后，查对了输液瓶，双袋输液器只查对了其中一个输液袋，即为患儿将液体输好送至病房。

13:00时，龚诗淇家属按呼叫器，护士陈倩及时到病床，家属告知输液袋上是5床的药液，并已输完，目前正在输入（龚诗淇）其他药物，立即关闭输液器，告知主管医生（周刚），周医生立即到床旁，查看患儿生命体征平稳，护士取下输液袋及所输液体，立即报告护理组长易永杰，电话报告护士长陈小艳(周日)。

处理经过

1.值班护士陈倩及汪丽监测患儿生命体征平稳，严密观察病情变化，向家属解释道歉，主管医生（周刚）向家属讲解VK1药理作用，安抚家属紧张、焦虑情绪。（维生素K1注射液，适应症为用于维生素k缺乏引起的出血，如梗阻性黄疽、胆瘘、慢性腹泻等所致出血，香豆素类、水杨酸钠等所致的低凝血酶原血症，新生儿出血以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素k缺乏；VK1不良反应：偶见过敏反应）

2.护理组长易永杰向家属解释道歉，与家属沟通，安抚家属

3.护士长（陈小艳）展开调查，积极与患者家属沟通，安抚家属，及时上报科护士长，上报护理不良事件。

处理经过

4.将该患者列为高风险管理，安排工作能力及沟通能力强的高年资护士担任其责任护士。

5.吴建文主任、王华主任积极与家属沟通，再次向家属讲解VK1药理作用，安抚家属。

6.2月19日大内科护士长到我科进行事件调查，指出科室及个人存在不足，提出应对措施，指导密切观察病情及家属情绪反应。

事件处理结果

1.患儿家属听取医护解释，接受护士道歉，住院期间积极配合治疗，

于2019年02月20日病情好转出院。

2.科室对当事责护作出处罚处理及教育检讨，并进行科内通报批评。

3.对当事人取消年度评优评先，类似事件发生加倍处理。

当日工作情况

当日病房在床总人数70人，一级68个，二级2个，病重2人。

当时白班已经下班，中班收治新病人4人；接待门诊人次不详。

处理新病人医嘱同时有其他在床病人临时医嘱。

汪丽12：00——12：30在输液室为新病人穿刺留置针、采血及其他病人更换留置针。

陈倩-中班（07：30-14：30）

喻雪梅-中班（07：30-14：30）

汪丽-调班（11：00-17：30）

护士个人情况

陈倩，N1级护士，护师第一年，2016年2月招聘进入我院参加工作，2017年2定岗我科

汪丽，N2级护士，护师第4年，2010年06月招聘进入我院参加工作，2010年12定岗我科

喻雪梅，N3级护士，主管护师第3年，2003年2月招聘进入我院参加工作，2018年11月支援我科

原因分析（护士）

1.护士思想松懈，护理风险意识弱。

2.违反操作流程：转抄医嘱未双人查对，配药未进行操作前、操作中、操作后查对。

3.缺乏慎独精神，有章不循，对护理操作流程及工作流程流于形式没有落实到位。

原因分析（管理者）

1.护理管理者临时医嘱管理不到位

2.护理管理者在重点环节、薄弱环节督查不到位

3.护理管理者对核心制度培训方式单一

环境嘈杂，家属多次催促

输液器为双分袋，护士容易忽略

输液条码连续打印，未分床分开

原因分析

护士缺乏风险意识

整改措施:

1.召开科内安全工作会议，对此事件进行分析、讨论。

2.科室严格要求护士对转抄的医嘱严禁全选连续打印，各床分床打印

3.严格执行查对制度、身份识别制度，对每一组液体护士必须查对完全，邀请家属一起查对。

4.加强医护人员的责任心教育，培养护理人员的慎独精神。

5.科室管理人员进一步加强重点环节、重点人员的管理，必要时对重点人员进行跟班或通过询问患者，了解护士查对制度落实情况。