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护理文件书写质量评价标准
受检科室：检查日期：
项目
质量标准
分值
说明及异常
处理措施
结构
1分
有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》
1
过程
93分
体温
单
页面整洁，无涂改、无破损
1
患者信息填写完整、准确
1
新入院、转入、术后患者每日至少测4次体温、脉搏、呼吸，3天后改为每日2次；危重患者每4小时测1次体温、脉搏、呼吸
3
发热患者(体温≥37.5)每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，连续测至体温恢复正常3天后，改为每日2次
3
一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸
1
高热患者降温处理后半小时监测体温并有标识
3
各种特殊标记绘制正确
3
入院时测量患者身高有记录
1
入院时测量患者血压有记录
1
住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录
3
入院时测量患者体重有记录
1
住院期间每周或据医嘱测量体重并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量
1
医嘱
单
页面整洁，无遗漏、无破损
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱处理及时
3
医嘱执行正确
5
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
3
护理
记录
单
患者入院2小时进行自理能力等级(Barthel指数)评分,并记录
3
住院患者有病情评估并记录
3
入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录
3
跌倒/坠床高风险患者有预防措施
5
入院当班内进行压力性损伤风险评估并记录
3
压力性损伤高风险患者有预防措施
5
疼痛患者入院有疼痛评估并记录
1
疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录
1
转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录
3
护理
记录
单
危重症、一级护理患者有护理计划
3
按护理计划有效落实护理措施
5
对护理计划及措施进行效果评价并记录
1
患者病情变化有护理措施与观察记录
3
患者特殊检查治疗有护理措施与观察记录
3
患者特殊用药后有观察记录
3
提供符合患者个体需求的疾病及健康指导
3
依据患者需求制定个体化的出院计划
1
转诊、转科或出院时有护理小结
3
护理记录规范，无不当的复制、粘贴、缩写或专有名词，无错字
1
结果
6分
护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）
3
出院病历按顺序装订保存，无缺项、漏项
3
总分：100分
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名
注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示
2.应得总分=总分-未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100%
3.护理文件书写合格率=护理文件书写合格分数/检查总份数×100%
4.单份病历护理文件书写质量评价得分百分比低于８０％，为不合格病历。
5.护理文件书写单否项目：
（1）由实习生、试岗人员书写或无执业护士签名。（丙级）
（2）无输血护理记录或输血记录。（丙级）
（3）执行无执业资格医师的医嘱。（丙级）
（4）未做药敏试验用药的。（丙级）
（5）不规范修改病历，使用粘、刮、涂或对病历做实质性修改。（乙级）
（6）药敏试验后未标识结果。（乙级）
（7）手术名称或部位记录错误。（乙级）
（8）死亡时间与医嘱或其他记录不符。（乙级）
检查人：
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