病历书写自查报告与病历自查整改措施合集.pdf

集

我院在20**年1月份出院病人1108人，病历归档1108

份，共抽查了43份病历进行质量检查。检查结果显示存在以

下共性问题：

1.书写基本要求不达标，包括A6字据潦草、A8不规范书

写等问题。

2.入院记录方面，现病史描述缺陷或七项内容有漏项、主

诉描述有缺陷、既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史、

体格检查记录有缺陷等问题。

3.病程记录方面，存在首次病程记录缺鉴别诊断、病情告

知缺家属签字、死亡病例缺尸检建议及家属签字、异常辅助检

查结果缺分析、判断及处理意见、主要治疗、变更药物缺分析、

缺术者术前查看患者记录等问题。

4.

在20**年1月份的归档病历检查中，共性问题如下表所

示。同时，还发现了1份丙级病历和3份单项否决病历。

为了加强病历环节质量控制，我们在2月份对临床科室现

岗病历质量进行了全面检查。检查结果显示，全院临床医生整

体病历书写水平较高，能够严格按照《病历书写基本规范》的

要求书写。病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思

路，且三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的

临床指导。但是，我们也发现了个别临床医师病历书写质量较

差，主要原因包括病历书写水平较低、责任心不强、对下一级

医师书写的病历把关不严等。此外，电子病历复制粘贴现象较

多，容易出现错误。

在自查中，我们发现一些病历记录简单空洞，对疾病治疗、

用药、检查等没有进行分析，或连续几天病程记录内容基本一

致，缺乏临床意义。针对这些问题，我们将加强医务人员的培

训和指导，提高他们的病历书写水平和质量。

尤其是营养辅助性药品使用较多，使用量、金额花费非常高，

但对患者疾病治疗效果意义不大。我们将加强对医务人员的用

药指导和监督，规范用药行为。

四是抗生素使用不规范。个别病历中用药指征不明确，预

防性用药较多，用药级别较高，量大，疗程长，甚至存在使用

两种以上抗生素同时使用的情况。我们将加强对医务人员的抗

生素使用培训和指导，规范抗生素使用行为。

五是检查不规范。在自查中发现一些病历中存在患者安全

及医疗纠纷隐患，如某份病历患者行二尖瓣置换术”，但术前

必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。我们将

加强医务人员的检查指导和监督，规范检查行为。

综上所述，我们将继续加强对医务人员的培训和指导，规

范病历书写和医疗行为，提高病历质量和医疗安全水平，为患

者提供更好的医疗服务。

1.在病历首页填写时，应该填写完整，包括与鉴别诊断有

关的阴性或阳性资料，并且在一般资料栏中应该具体填写到工

间、相关症状和病变等。

2.病历小结中的主诉、现病史、查体和辅助检查都应该详

细得当，字数不应该超过300字。

3.在辅助检查一栏中，不应该只写门诊资料”或“上述描

述”，需要具体缀述。

4.关于数字的写法，应该继续延续以前的写法，十以内写

一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上写数字。

5.住院医师查房记录和术前小结内容都应该更加详细，不

能过于简单。

6.在病情描述中，不能只写“二便正常”，应该写明大、小

便是否正常。此外，病史叙述前后矛盾，医嘱与报告单不符，

输血后反应情况不记录等问题也需要避免。

7.病例首程也需要完整，包括主诉和现病史描述。

1.加强医疗文件的研究，严格遵守病历和处方书写规范，

合理用药，提高医疗质量。

2.带领和督促临床科室医生研究和自学病案书写规范，提

高医生病案书写水平。

3.建立病历月检查通报制度，每月抽查在院病历和出院病

历，及时发现和解决问题，加强对本科室医疗文书书写的督促

和检查。

4.加强全体医护人员医疗安全观念，工作严肃、认真，加

强与患者的沟通，沟通记录书写要求及时，认真负责任，科主

任及责任主治医全程监督，并做好记录。

5.医院各相关科室的医务人员要加强医疗质量的提高意识，

严格遵守医疗相关制度和操作常规，查找医疗隐患，杜绝医疗

纠纷的发生。

之处，今后将加强此方面专业人员的培训，更新专业知识、积

累经验、提高应急情况的应对能力，不断加强医疗管理水平，

持续改进医疗质量，提升医疗服务，排除医疗隐患、杜绝医疗

纠纷，保证医疗安全。

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