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不同部位术后镇痛方法的选择

续知识更新之疾病诊疗栏目中ST发表的《术后痛》一

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手术后疼痛的情况常与手术部位及术式有关，各种手术均有其特点，术后痛发生时间、程度、患者的心理状态均不相同。虽然镇痛方法很多，可是并不是某一方法能解决所有术后痛问题，鉴于此因，各科手术的疼痛治疗必须区别对待，才能获得满意效果。

一、头面部术后镇痛

(一)眼科术后镇痛

眼科手术虽然比较局限，但眼球是非常敏感的器官，眼睑常处于活动状态，因此术后发生疼痛的机会较多，原因也比较复杂，然而眼科手术后疼痛的程度一般并不剧烈，不需很多的麻醉性镇痛药。内眼手术中和术后镇痛宜使眼内压保持在正常水平，眼压过高常可使眼内血流减少，眼内容物脱出导致手术失败和病情恶化。术后眼压升高的原因很多，如术后疼痛、精神紧张、恶性呕吐甚至咳嗽都可使眼压迅速增高。同时眼部疾病常为全身性疾病在眼部的一种表现，如甲状腺功能亢进、糖尿病、高血压等均可并存眼部病变，在处理术后疼痛时应注意到全身情况，甚至要以处理全身疾病为主。常用的镇痛方法有以下几点：

药物镇痛：如消炎镇痛药消炎痛25mg一日三次，乐松60mg一日三次等；曲吗多50~100mg，q12h；二氢埃托啡20~40ug舌下含化，必要时3~4小时重复给药。

肌内注射：轻度疼痛：神经安定药氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲吗多50~100mg、哌替啶50~100mg但应并用镇吐药如灭吐灵等预防恶心、呕吐。

PCA：可选用PCIA配方（2）。（各配方见备注，下不赘述。）(二)耳鼻喉科术后镇痛

耳鼻喉科手术后镇痛应考虑手术部位的特殊性，维持保护性反射，例如咳嗽、吞咽反射，防止误吸及气道阻塞也十分重要。耳部手术特别是内耳手术，术后应尽量保持患者镇静为主，故用镇静药或神经安定药。口咽及鼻部手术后应注意维持气道的保护性反射以防误吸，因此大量应用镇静药并不适宜，尽可能使患者保持一定的清醒程度，至少醒觉功能良好。扁桃体手术如能在术中用0.25~0.5％丁哌卡因局部浸润，常可使术后1~2天无痛。全喉切除、气管造口术患者，发生气管痉挛或频繁咳嗽，除及时将分泌物清除外，可以在气管造口处用2％利多卡因1~2ml作气管内喷雾或用适量氨茶碱静脉注射，以缓解和减少气管痉挛，同时使用少量阿托品使分泌物减少。

药物镇痛：如消炎镇痛药消炎痛25mg一日三次，乐松60mg一日三次等；曲吗多50~100mg，q12h；二氢埃托啡20~40ug舌下含化，必要时3~4小时重复给药。

肌内注射：轻度疼痛：神经安定药氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲吗多50~100mg、哌替啶50~100mg但应并用镇吐药如灭吐灵等预防恶心、呕吐。

PCA：可选用PCIA配方（1）、（2）、（3）。(三)口腔、领面部术后镇痛

口腔、颌面部手术因部位不同，术后镇痛治疗方法亦有不同。口腔内整形或整容手术等，术后痛常使病人躁动不安、血压升高、出血以致伤口缝合处破裂或导致恶心呕吐，甚至气道阻塞、窒息，或因呕吐物污染伤口造成手术失败等。此时，术后镇痛是关键。常用的镇痛方法有以下几点：

采用小剂量芬太尼加安定静脉注射，或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg缓慢静脉注射，均可收到良好的镇痛、镇静、镇吐作用。

小剂量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌内注射。

局部神经阻滞法，按手术部位分别采用眶上、眶下神经，三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支阻滞等。于手术结束前按手术区的神经分布，选择适宜的神经阻滞。用0.25~0.5％丁哌卡因加1：200000肾上腺素作神经阻滞，可保持术后4~6h镇痛。但镇痛期间要注意维护病人咽喉部的保护性反射并密切观察病情，避免发生呼吸系统并发症。

对剧烈疼痛病人可选用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCSA配方（1）、

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二、颈、肩、臂部术后镇痛

(一)颈部手术后镇痛

最常见的是甲状腺手术。一般术后痛不甚剧烈，然而咳嗽、吞咽动作常是引起疼痛的主要原因，此外，头部位置不当也可使疼痛明显加剧，针对上述情况，予以适当对症处理。甲状腺手术后咳嗽常为气管在手术中受刺激所致，一般分泌物不多，表现为干咳，故以应用镇静药为主，剂量可适当加大。头部予以软枕并适当垫高，固定于舒适的位置，可以明显缓解术后疼痛。遇有患者发生呼吸急促、躁动、出冷汗时，首先考虑血肿压迫气管，导致呼吸道梗阻，不能贸然给予任何

镇静、镇痛药，以免延误抢救时机。其他甲状腺手术后的并发症如甲状腺危象、甲状腺功能低下所致搐搦、喉返神经损伤等都应予以注意，并与术后痛相区别。常用的镇痛方法有以下几点：

采用小剂量芬太尼加安定静脉注射，或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg缓慢静