心理咨询服务档案.pdfVIP

XXXXX临床心理专科门]诊部

来访者档案

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档案编号:__________________

咨询师:__________________

建档日期:__________________

心理咨询服务知情同意书

尊敬的来访者:

欢迎您(来访者)来到XXXXX临床心理专科门诊部(下称本中心),我们将竭诚为您提供心理

咨询服务。为了更好地开展心理咨询服务,保护您的权益,请您仔细阅读下列全部内容。

心理咨询:是指受过专业训练的咨询者依据心理学理论和技术,通过与来访者建立良好

的咨询关系,帮助其认识自己,克服心理困扰,充分发挥个人的潜能,促进其成长的过程。

1、关于保密和资料使用

1.1保密性

1)心理咨询工作中的有关信息,包括个案记录、测验资料、录音和录像(如果有)、信件及其他

资料,均属专业信息,在严格保密的情况下进行保存,避免在任何公共场合公开。

2)咨询中所涉及来访者的个人隐私及相关资料},亦将受到严格保密。

1.2保密例外

一般情况下,我们对您所提供的信息保密,但如有以下情况,我们不承诺履行保密义务,并

会通知相关的个人和机构：

1)①触犯相关法律(如:您可能对自己或他人构成严重危险,您有虐待儿童、老人或需要依

靠您生活的人的嫌疑):②您的情况比较严重,并涉及到自身的安全(如:自杀、自残、严重抑郁、

严重的精神疾病等不适合心理咨询工作),我们会在必要时,通知您的亲属或监护人,并同时征

求您的意见,以确保您的安全:③法律规定的其他例外情况。

2)如需将案例用作不涉及具体人物的专业教学、研讨及论文撰写,应征得您的书面同意

并会对您的个人隐私作严格技术处理。

3)如来访者患有精神分裂症、心境障碍等严重精神疾病,自知力不完整,需要住院治疗时,

咨询师会通知来访者的监护人向其告知有关来访者的相关信息和严重程度信息,并会建议来

访者到符合法律规定的医疗机构就诊。

1.3资料使用

1)如需对案例进行专业督导和讨论,或采用案例进行教学、写作等工作时,应征得您的书

面同意,并会隐去能辨认出您个人身份的信息。

2)如需对您的案例进行录音和录像,或发表完整的案例,以及邀请您参加科学研究时,应征得

您的书面同意。

3)来访者需要对咨询过程录像、录音的,须事先征得咨询师同意并须复制一份给咨询师

存档。

2、关于心理咨询时间和费用

2.1收费

1)您支付的费用是为咨询师为来访者投入的时间和精力付费,并不是为保证咨询结果付

费。心理咨询的最终效果,取决于您和容询师共同努力的结果。容询师和本中心均对心理咨

询效果不作担保和承诺。

2)心理咨询收费有可能会根据物价水平和容询师年资和能力的长进行调整,对此种情形,

个月通知您。

2.2时间

1)心理咨询会谈会准点开始,到时仍照原标准收费。

2)如有必要,咨询师和您都可以在约定时间的24小时之前,取消预约或更改预约时间。

3)心理萨询违约,是指在约好时间内缺席或没有在24小日时之前取消预约。如您违约，需按

照与咨询师协商的办法支付费用,如咨询师违约,则需要为您提供一次免费心理咨询（不可抗

力因素所致违约例外)。

4)心理咨询的长短及频率:心理咨询是定期会谈,为了确保心理咨询的连贯性,您需要为后续

的会谈提前预约时间,我们会尽力为您安排符合您需要的时于间,但具体安排以实际情况为准,

至子间隔时间及频率,则要根据您的个别情况和具体需要而商定。

、关于来访者和咨询师的权利义务以及咨询关系

3.1来访者的权利和义务:

1)咨询的任何时段您都可以根据个人意愿选择或更换咨询师；

2)对咨询方案、咨询收费、咨询时间您有知情权和选择权；

3)您有义务遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等约定；

4)未成年人来访者的来访与离开均应在监护人管理之下,本中心及咨询师不对成年来访者的

监管承担任何责任；

5)您在心理咨询过程中与咨询师的合作十分重要,因此您的配合、投入与真诚将有助于推动

咨询过程。

3.2咨询师的权利和义务：

1)咨询师应严格遵守保密等咨询行业伦理原则；

2)咨询师应尽量避免与来访者之间发生双重关系,更不得利用来访者获得咨询收费以外的其

他利益:

3)咨询师不得因来访者的年龄、性别、种族、性取向、宗教和政治信仰、文化、身体状况、

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