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生育保险服务规范

1范围

本标准规定了生育保险服务的术语和定义、基本要求、生育待遇、服务流程、服务保障和评价改进

等。

本标准适用于生育保险实施及相关服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

标准。

GB/T22239信息安全技术网络安全等级保护基本要求

GB/T31596.1—2015社会保险术语第1部分：通用

GB/T31596.4—2015社会保险术语第4部分：医疗保险

GB/T31596.6—2016社会保险术语第6部分：生育保险

GB/T35273信息安全技术个人信息安全规范

GB/T31599社会保险业务档案管理规范

GB/T39735—2020政务服务评价工作指南

GB/T40762—2021政务服务满意度评价规范

DB33/T2498—2022医疗保障数字化经办服务规范

DB33/T2487公共数据安全体系建设指南

DB33/T2488公共数据安全体系评估规范

3术语和定义

GB/T31596.1—2015、GB/T31596.4—2015、GB/T31596.6—2016界定的以及下列术语和定义适用

于本标准。

生育保险maternityinsurance

国家立法实施，通过用人单位缴费等筹资形成基金，对参保者因生育和计划生育，按规定给予经济

补偿和保障基本医疗需求的一项社会保险制度。

[GB/T31596.1—2015，定义2.6]

4基本要求

应为参加基本医疗保险，享受生育保险待遇的参保人提供生育保险服务，主要以生育医疗费用和

生育津贴的形式向参保人（或单位）支付。

1

应建立健全生育保险参保、生育医疗费用直接结算、生育津贴免申请领取和生育待遇依申请办理

等生育保险服务机制，优化生育保险服务流程，简化审批手续，实现线上线下融合办理，减少办事成本

和时间。

应通过信息化手段，实现生育保险服务的自动化和数字化。

应使用全省统一的基本医疗保险经办服务系统，统一生育保险参保和待遇支付规则，通过生育保

险“一件事”联办共享民政、财政、卫生健康、税务等相关部门数据，实现申请表单多表合一、线上一

网申请、材料一次提交，系统自动判断，推动生育保险应保尽保、生育待遇应享尽享。

应坚持公开透明原则，建立健全投诉处理机制，主动接受社会监督，及时处理群众投诉和建议，

不断改进服务质量。

5生育保险参保服务

参保要求

5.1.1参加职工基本医疗保险的在职职工，以及以在职职工身份参加职工基本医疗保险的无雇工个体

工商户、非全日制从业人员和其他灵活就业人员等，同步参加生育保险。

5.1.2参保人按其职工医保参保地一并参加生育保险，办理参保登记。

参保申请

应建立线上参保服务系统和渠道，并提供线下参保服务，宜包括但不限于以下参保方式：

a)国家医保服务平台APP；

b)浙江省政务服务平台（省政务服务网和“浙里办”APP)；

c)浙江医保公共服务平台。

5.2.1参保审核

5.2.1.1参保人线上申请，由系统在线核验，符合条件参保成功；不符合参保条件，退件并反馈退件

原因。

5.2.1.2参保人线下申请应提供医保电子凭证或有效身份证件。单位职工参保的参保人还需提供带有

单位公章的申请材料，由经办窗口人员现场核验。符合条件参保成功；不符合参保条件，退件并反馈原

因。

6生育保险结算服务

生育医疗费用直接结算

6.1.1结算地域

6.1.1.1应根据参保人的参保地，按B.1规定的生育医疗费用分别结算待遇。

6.1.1.2区域内结算。参保人在参保地域内的生育医疗费用结算，由就医的定点医疗机构选择生育类

别按生育门诊或生育住院直接结算。

6.1.1.3跨区域结算：

1)参保人在省内异地就医，应按照参保地生育待遇实现直接结算；

2)参保人跨省异地就医。可实现直接结算的，按照参保地生育待遇直接结算；不能实现直