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手术时间选择宜在月经来潮后5~7天为佳,此时内膜处于增生早期,血管较少,分泌粘液及脱落内膜碎片较少,视野较清晰,但对子宫不正常出血者可随时进行检查。已做预处理者,则于预处理后即可手术。(长期小剂量的应用米非司酮对子宫内膜有一定的抑制作用,可以用于宫腔镜术前子宫内膜预处理。)若有无法控制的出血,也可急症手术。第32页,共57页,2024年2月25日,星期天麻醉表面麻醉用于子宫颈管内或宫腔内。宫颈旁神经阻滞麻醉。硬膜外麻醉及蛛网膜下腔阻滞麻醉。全身麻醉麻醉药物应选择作用时间短,苏醒快,镇痛效果好,副作用少的全麻药物。第33页,共57页,2024年2月25日,星期天术中并发症及处理子宫穿孔子宫穿孔是宫腔镜手术中最常见最严重的并发症之一。如未及时发现,大量膨宫液体进入腹腔,常规器械或带有激光或电能的器械可通过子宫的破裂口,伤及邻近器官,导致消化道、泌尿道损伤和大血管破裂,并发大出血、腹膜炎、体液超负荷和空气栓塞等致命的并发症。处理先仔细查找穿孔部位,然后决定处理方案。对于子宫底部穿孔患者,因子宫底肌肉肥厚、血管相对较少、出血少,故可用缩宫素及抗生素治疗观察。流入腹腔的灌流液可不做处理或经后穹隆穿刺抽出,一般无严重后果。穿孔情况不明者,宜行腹腔镜检查。穿孔出血者,可在腹腔镜下用双极电凝止血,破孔较大者需缝合。第34页,共57页,2024年2月25日,星期天术中并发症及处理术中出血宫腔镜手术的术中出血通常是术中切割过深引起。子宫肌壁富含血管,其血管层位于粘膜下5~6mm,大约在子宫肌壁内1/3处,有较多的血管穿行其间,当切割达血管层时,可致大量出血,且不易控制。处理如有明显的出血点,用环形电极、滚球或滚筒电极、40~60W的凝固电流电凝出血的血管,即可有效止血。如为肌瘤出血,可围绕假包膜电凝止血。也可嘱患者术前应用一段时期口服避孕药或GnRH-a减少月经过多,纠正贫血,用药后子宫内膜萎缩变薄,内膜血管减少,有助于减少术中出血。第35页,共57页,2024年2月25日,星期天术中并发症及处理心脑综合征宫腔镜手术时扩张宫颈和膨宫时均可引起迷走神经功能亢进,而出现头晕、胸闷、流汗、脸色苍白、恶心、呕吐、脉搏和心率减慢等症状,称为心脑综合征。处理手术前半小时应肌内注射阿托品针0.5mg,抑制迷走神经功能,避免或减轻心脑综合征的发生。术中一旦发生上述症状,应及时停止手术,吸氧气,立即肌内注射阿托品针0.5mg,同时予以对症治疗,待一般情况好转后再继续操作。第36页,共57页,2024年2月25日,星期天术中并发症及处理静脉空气栓塞或静脉气体栓塞是宫腔镜手术中严重、罕见的并发症。由于宫腔镜手术病人体位为膀胱截石位,头部略向下倾斜,是心脏低于子宫水平,以致静脉压降低,如子宫肌壁深层大静脉窦开放,并与外界相通,空气可被吸入静脉循环;在有压力地向子宫注入膨宫液体时,宫腔与中心静脉的压力差更加明显,则更加重了这一过程,可能引起静脉空气栓塞。处理静脉空气栓塞的危险随宫内压力的增加而增加。故术时应选择有效的最小膨宫压力。为预防静脉空气栓塞,应正压通气;避免头低臀高位;小心扩张宫颈管,避免损伤;宫颈扩张后,尽量避免将宫颈和阴道暴露在空气中。第37页,共57页,2024年2月25日,星期天术后并发症近期并发症近期出血:是指手术后1周内出血。一般情况下,静脉输液中应用抗生素及止血剂治疗或者激素治疗,大多数子宫出血会停止。一时性发热:可能与膨宫液吸收有关。腹痛:为子宫收缩所致,可对症治疗。远期并发症远期出血:子宫内膜切除术后1个月内常发生创面坏死组织或焦痂脱落出血,术后3个月出血多为子宫内膜切除不彻底所致。盆腔感染:与操作器械的消毒、病人生殖系统有无感染性疾病、病人的机体抵抗力及预防性抗生素的应用等诸多因素有关。宫腔粘连第38页,共57页,2024年2月25日,星期天临床常见的几种疾病萎缩性子宫内膜:内膜菲薄,色泽光亮呈浅黄色或黄白色,有点状或片状出血,血管清晰,排列规则,有时可见小腺体囊肿,子宫腔平滑,易见双输卵管开口。第39页,共57页,2024年2月25日,星期天萎缩性子宫内膜第40页,共57页,2024年2月25日,星期天临床常见的几种疾病子宫内膜息肉:呈指状或舌状隆起,单个或多个表面光滑,色泽光亮,呈桃红色或桔红色,表面有细小血管分布,外观质软,可随膨宫液浮动但不脱落,蒂有粗有细。第41页,共5
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