围术期高血压的发生与处理.ppt

如血压下降30%可用小量的血管活性药物，避免血压出现较大的波动。老年、伴有肺部疾患者，或全身情况较差、以及较为复杂的手术，如行上腹部手术，麻醉选择以联合硬膜外腔阻滞与全身麻醉较为适宜。联合麻醉既有较好的镇痛、肌松效果，也便于维持良好的通气，避免缺氧与二氧化碳蓄积以及由此对血压的影响，同时也方便于手术后镇痛。第32页,共42页，2024年2月25日，星期天3.全身麻醉：也是高血压病人常用的一种麻醉方法。目前多选用静吸复合麻醉，以避免单一药物应用对循环的抑制以及浅麻醉下的高血压。保持适度的麻醉深度是预防或控制麻醉期间高血压的较好方法。第33页,共42页，2024年2月25日，星期天在静脉麻醉药物中，以咪唑安定、乙咪酯，以及麻醉性镇痛药芬太尼对循环功能影响较小。异丙酚有一定的抑制心肌收缩力及扩张血管作用，有利于改善心肌缺氧，也可用于高血压伴心肌缺血病人的麻醉。氯胺酮对交感神经中枢有较强的兴奋作用，高血压病人应禁用。第34页,共42页，2024年2月25日，星期天在吸入麻醉药物中，以异氟醚对循环的影响最小，氧化亚氮可增强其他全麻药物的效能，应减少其用量。较强的手术刺激时，如：切皮、开胸、开腹，或内脏探查，都应加深麻醉，包括应用芬太尼、异丙酚、或增加吸入麻醉药浓度等。而手术后切实有效的镇痛则利于缓解手术后高血压发生。第35页,共42页，2024年2月25日，星期天全麻诱导期喉镜窥视，以及气管插管发生高血压的预防方法是：（1）诱导前静脉应用氟哌啶（2.5-5mg）、芬太尼（3-8μg/kg）或喉部气管内表麻。有报道雷米芬太尼1μg/kg在插管2-5min内减轻收缩期高血压的效果优于芬太尼3μg/kg；（2）诱导期麻醉药物与量的选择，可能对心血管反应产生不同的影响。如异丙酚2.5mg/kg可显著减轻插管时高血压的反应，而依托咪酯0.3mg/kg可能引起插管期间血压升高、心率增快。有作者认为，气管内插管时病人的MAC应比手术操作时高30%；第36页,共42页，2024年2月25日，星期天（3）插管前血压较高的病人，或可能血压升高的病人，麻醉诱导前给予β受体阻滞药或钙通道阻滞剂，既可降压又有助于改善心肌血供，同时也降低交感神经的反射。如麻醉前含服心痛定10—20mg或硝酸甘油0.3-0.6mg，也可诱导前静注艾司洛尔1-2mg/kg等。也可以压宁定25-50mg静脉注射，然后进行麻醉诱导；（4）高血压病人拔出气管导管前，可采用压宁定或艾司洛尔（剂量同诱导用量），或硫氮卓酮0.2mg/kg与利多卡因1mg/kg联合注射，可有效的减轻拔管时的心血管反应。第37页,共42页，2024年2月25日，星期天四、围术期高血压的处理围术期高血压的处理关键是判断高血压发生的原因并祛除病因。在祛除病因后（如加深麻醉、尿潴留导尿、术后镇痛），血压仍然较高者，则需及时考虑降压，包括：1.压宁定：通过α1肾上腺素能受体阻滞与中枢5—HT1受体兴奋而降低血压。同时可通过抑制延髓心血管中枢的交感反馈调节，防止降压的同时心率增快。常用方法为压宁定0.6mg/kg(成人通常为25mg)缓慢静注。如血压无明显降低，可重复注射3-4次。第38页,共42页，2024年2月25日，星期天2.硝普钠：通过释放一氧化氮而使血管扩张。稀释为0.01%以0.25—8μg/kg.min缓慢静脉点滴，起效迅速，停药后3—4分钟作用停止。降压的同时可能出现反射性心动过速。还需注意有发生硫氰酸盐中毒的可能。第39页,共42页，2024年2月25日，星期天3.普萘洛尔（心得安）：β肾上腺素能受体阻滞剂，对心动过速伴血压较高者较为适宜。个体所需剂量差别较大，应以小剂量0.5mg缓慢静注观察效果，总量一般不得超过3-4mg。4.艾司洛尔：速效β肾上腺素能受体拮抗剂。在30秒内静脉推注1mg/kg，可迅速降低血压。单次注射作用持续时间18—30分钟，继以300-500μg/kg.min连续滴注。对合并有心动过速者，较为适宜。但有报道，艾司洛尔可能延长肌松剂的作用时间。第40页,共42页，2024年2月25日，星期天5.可乐定：作用于α2肾上腺素能受体的激动剂。如高血压病人在手术前口服6μg/kg，或静注3μg/kg，可以减轻压力反射引起的血压升高。也有报道在气管插管前15min，用微泵以5μg/kg（稀释为30ml）10min注完，也可减轻高血压病人的心血管反应。6.尼卡地平（佩尔地平）：钙通道拮抗剂。静脉注射起效迅速，半衰期20-45min。此外，降压期间无心肌抑制作用，不易引起血压过度降低，停药后血压回升较慢，反跳不明显。而且改善冠脉血流、脑血流、肾血流，利于全麻插管与拔管，以及手