医院感染管理手册--医院感染暴发报告信息核查机制(定稿).docx

医院感染暴发报告信息核查机制

为有效控制医院感染的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急条例》、

《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关法律法规，根据我院实际情况，特制定医院感染暴发报告信息核查机制如下：

（一）医院感染暴发相关定义

1、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

2、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

4、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

5、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

（二）院内监测与报告：

1、医院感染管理部门：建立有效的医院感染监测制度并实施，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测，通过监测并定期分析监测资料，分析医院感染的危险因素，及时发现医院感染暴发倾向和隐患，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。

2、检验科：微生物室检验人员发现以下情形时，①检出异常耐药模式；②甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病病原体；③短期内（视疾病潜伏期而定）某部门出现2例及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体；④新的或少见病原体；⑤某类标本检出病原体的数量异常增多。立即报告科主任，同时班内时间立即报告医院感染管理部门（电话：5395130），班外时间立即报告总值班（5392555），由总值班再报告医院感染管理部门。

3、临床科室：

临床医务人员发现医院感染散发病例时，应24小时报告医院感染管理部门（电话：5395130）。

临床医务人员发现以下情形时，①特殊病原体或者新发病原体的医院感染；②聚集性或注射部位感染时；③由于医院感染直接导致患者死亡；④由于医院感染导致患者出现人身损害后果；⑤短期内发生临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源途径的

2例及以上医院感染；⑥发生传染病的医院感染；⑦临床使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具出现异常；⑧收治甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病患者；⑨发生

不明原因肺炎病例；⑩发生可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染事件。立即报告科主任、护士长，同时班内时间立即报告医院感染管理部门（电话：5395130），班外时间立即报告总值班（5392555），由总值班再报告医院感染管理部门。

（三）院内信息核查与确认

1、医院感染管理部门接到报告后应尽快赶赴现场进行确认。对怀疑患有同种感染的病例进行初步调查，若短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象，则初步确认存在暴发。

2、医院感染管理部门初步证实以后，立即报告分管院长和院长、院感管理委员会。

3、分管院长立即召开医院感染暴发应急处置领导小组会议，讨论核实是否为医院感染暴发。

讨论核实排除医院感染暴发时，解除预警。

讨论核实确认为医院感染暴发时，启动医院感染暴发报告及应急处置预案。立即通知医院感染暴发应急处置技术专家指导小组赶赴现场，开展调查、监测、医疗救治、控制工作。

（四）报告流程：

1、确认发生情形一：3例以上疑似医院感染暴发，不上报上级卫生行政部门，由医院感染管理部门写出调查报告，总结经验，制订防控措施，资料归档。

2、确认发生情形二：①5例以上疑似医院感染暴发；②3例以上的医院感染暴发。于12小时内向思明区卫生局，同时向思明区疾病预防控制中心报告。

3、确认发生情形三：①10例以上的医院感染暴发；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。于2小时内向思明区卫生局，同时向思明区疾病预防控制中心报告。

4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》等相关规定报告。

5、确认发生情形二、三和传染病时，积极配合上级卫生行政部门组织的专家，开展医院感染暴发调查处置和医疗救治工作，院感科写出调查报告、总结经验，制订预防控制措施。

（五）医院感染暴发具体调查步骤：

1、成立调查小组：由医院感染暴发应急处置领导小组决定人员名单。参加人员有：分管院长、感染控制人员、医院流行病学专家、感染发生部门科主任及护士长、微生物学专业人员、药物学专业人员、后勤保障部主管。

2、早期发现医院感染暴发流行存在的可能。

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