围术期抗栓治疗处理对策.ppt

*比值比的含义与相对危险性相同，比值比的取值范围是从0到无限大的正数。OR1，表示该暴露因素与疾病为正相关，暴露因素使疾病发生的危险性增加；OR1，表示暴露因素与疾病为负相关，暴露因素对预防疾病的发生有保护性作用；如果OR接近或等于1，说明暴露与所研究的疾病无关。*不停抗凝：体表小手术，可以加压止血。如：牙科、皮肤等部位小手术、胸腔穿刺手术等推迟抗凝：瓣膜置换术后尚未开始抗凝治疗，因某种原因需作急诊手术时，应予推迟抗凝时间。如气管切开术，急性肾衰腹膜透析中止抗凝：瓣膜置换术后已开始抗凝，需要急诊手术时，可中止抗凝，并静脉注射VitK120mg，4小时左右复查PT，如接近正常，即可手术；不能等待的患者，在注射VitK1或者输入新鲜冰冻血浆后立即手术，术中仔细止血。术后48小时恢复口服抗凝。.暂停抗凝：瓣膜置换术后如需作择期手术（颅脑、脊髓等关键部位），可在术前停服抗凝剂4-5天，检查PT接近正常后手术，术后48小时开始重新抗凝。*外科医生最担心的是围术期出血问题，目前只有三内手术室需要绝对暂停抗凝治疗，后颅窝脑外科手术，椎管内手术，眼科后房手术，这三类手术，出血造成的后果也是灾难性的。过渡期抗凝治疗的目的是，许多外文文献叫bridge桥接，缩短患者没有接受抗凝治疗的时间、降低血栓栓塞风险，并尽可能减少围术期出血。*另外一些表浅的手术似乎属于低危出血风险，但是围术期的抗凝仍然要谨慎。这些操作包括结肠息肉切除，特别是直径大于2cm的无蒂息肉。前列腺或肾脏活检时由于组织血管丰富和内源性的尿激酶等因素可能造成活检后出血；心脏起搏或除颤器植入后，由于锁骨下的筋膜层被分离并缺乏电烧灼止血或组织对吻缝合等有效止血措施而容易出现囊袋内出血。*CHADS2评分为0分者无需抗凝。CHADS2评分为1分者CHADS2评分≥2分者均应接受口服抗凝药物*2003年美国局部麻醉和疼痛医学协会（ASRA）第二次颁布关于抗凝病人椎管内麻醉血肿风险指南，明确指出单纯应用阿司匹林抗凝病人并不增加椎管内麻醉血肿风险，术前不需要停药波立维需术前停用7天。阿昔单抗需术前48小时停用。依替巴肽和替洛非班需术前8小时停用肝素半衰期因剂量而异，个体差异较大，如果注射肝素剂量从25U/kg增加到400U/kg，则半衰期由30min增加到150min，平均大约60min考虑到LMWH半衰期2~6h，注射后其抗Xa活性12h降到峰值的50%，因此椎管内穿刺应在上次应用LMWH后10~12h，*在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5min对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2h。停药2～4h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。抗血小板治疗和抗凝治疗还是有差别的第26页,共42页，2024年2月25日，星期天围手术期抗凝和抗血小板策略的原则（1）术前评估:权衡出血与栓塞风险比高血栓形成风险包括：需要抗凝的房颤患者、机械瓣膜置换术后、3个月内接受过生物瓣置换或二尖瓣修补术，或3个月内出现过静脉血栓等。高出血风险：手术部位不易压迫止血，而有些小手术如白内障手术则出血风险较低。第27页,共42页，2024年2月25日，星期天第28页,共42页，2024年2月25日，星期天另外一些表浅的手术似乎属于低危出血风险，但是围术期的抗凝仍然要谨慎。这些操作包括结肠息肉切除，特别是直径大于2cm的无蒂息肉。前列腺或肾脏活检时由于组织血管丰富和内源性的尿激酶等因素可能造成活检后出血；心脏起搏或除颤器植入后，由于锁骨下的筋膜层被分离并缺乏电烧灼止血或组织对吻缝合等有效止血措施而容易出现囊袋内出血。第29页,共42页，2024年2月25日，星期天围手术期抗凝和抗血小板策略的原则（2）抗血小板药物（1）阿司匹林：正在服用阿司匹林的患者围手术期应继续服用阿司匹林；在考虑到术中出血难以终止的情况下术前可以停用阿司匹林。（2）氯吡格雷：手术前停用氯吡格雷至少5天。香豆素类抗凝剂：华法林术前5d停药第30页,共42页，2024年2月25日，星期天低血栓形成风险/低出血风险患者抗栓策略继续抗凝治疗并保持INR在治疗范围第31页,共42页，2024年2月25日，星期天低血栓形成风险/高出血风险患者抗栓策略第32页,共42页，2024年2月25日，星期天高血栓形成风险患者抗栓策略第33页,共42页，2024年2月25日，星期天第34页,共42页，2024年2月25日，星期天房颤病人围术期抗凝策略CHADS2评分是确定房颤患者抗栓治疗策略的主要依据。第35页,共42页，2024年2月25日，星