危重病人评估及护理记录.ppt

全面、整体的护理观察与评估仪器设备运作情况第31页,共48页，2024年2月25日，星期天全面、整体的护理观察与评估补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路液体管理第32页,共48页，2024年2月25日，星期天外出检查管理接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？情景六第33页,共48页，2024年2月25日，星期天外出检查管理出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化权衡检查对患者诊治的利弊根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具确定随行医务人员第34页,共48页，2024年2月25日，星期天转科时评估评估重点和外出检查相同物品是否齐全医嘱各项收费各种检查完成情况是否退药第35页,共48页，2024年2月25日，星期天转运、出院时评估评估重点和外出检查相同出院费用医疗、护理记录完成情况是否有潜在医患纠纷第36页,共48页，2024年2月25日，星期天危重病人护理评估要求连续性整体性综合性评判性第37页,共48页，2024年2月25日，星期天危重患者的观察记录第38页,共48页，2024年2月25日，星期天危重患者的病情记录危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。第39页,共48页，2024年2月25日，星期天及时护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。第40页,共48页，2024年2月25日，星期天准确记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。第41页,共48页，2024年2月25日，星期天完整完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等。第42页,共48页，2024年2月25日，星期天简要记录内容应重点突出、简洁、流畅，使用医学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。第43页,共48页，2024年2月25日，星期天清晰分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹清楚，字体端正，保持干净整洁，不得任意涂改。书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。第44页,共48页，2024年2月25日，星期天第45页,共48页，2024年2月25日，星期天第46页,共48页，2024年2月25日，星期天最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪!第47页,共48页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第48页,共48页，2024年2月25日，星期天关于危重病人评估及护理记录主要内容危重病人观察记录危重病人评估（个案）护理评估方法护理评估内容护理评估概念第2页,共48页，2024年2月25日，星期天护理评估第3页,共48页，2024年2月25日，星期天概念护士用自己的感官