创伤后机体反应及基本的创伤支持.ppt

六、血液系统的改变创伤病人外周血中白细胞数目增多，核左移，早期血小板数目可减少、4-5日后因骨髓出现相应变化大量释放血小板，数量可达伤前1.5倍。严重者常伴有凝血障碍，凝血因子和凝血酶原减少，同时由于输液进一步稀释正常凝血因子，大失血后血小板和凝血因子补充也不足，创伤和休克造成组织破坏和细胞缺氧，使原来位于细胞内膜的具有强烈促凝活性的物质暴露和释放，均造成凝血机能减退。创伤后DIC引起的出血的特征是凝血途径的激活，加速了凝血因子和血小板的消耗、生理性抗凝途径的抑制和纤溶系统的损害，随着纤溶系统的激活，凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积，在不同的脏器引起微血管血栓，易造成MODS。第21页,共45页，2024年2月25日，星期天七、中枢系统的改变创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。中枢神经系统是应激反应的调控中心，与应激密切有关的部位包括边缘系统的皮层、杏仁体、海马、下丘脑、脑桥的蓝斑等。创伤后大约10%的患者可产生创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder,PTSD），它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。PTSD的发生可能与交感肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴的兴奋激活，中枢神经系统结构及功能的变化和突轴传递的长时程增强有关。第22页,共45页，2024年2月25日，星期天八、免疫系统的改变1.非特异性改变：中性粒细胞的粘附作用明显升高，但趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明显。单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其数量、形态和功能变化的影响。网状内皮系统吞噬细菌能力降低的原因很大程度上是由于调理素的缺乏及活性下降导致。2.特异性：创伤后血清免疫球蛋白和补体水平的降低增加了严重创伤后患者感染的可能，创伤后期细胞免疫亦受到抑制。创伤后免疫功能抑制的发生机制尚不清楚，多种学说均不能全面阐明免疫系统受抑过程。第23页,共45页，2024年2月25日，星期天第24页,共45页，2024年2月25日，星期天及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。常用的评分方法有格拉斯哥昏迷评分(GCS),创伤评分(TS),CRAMS评分。此外还有修订创伤评分(RTS),急性创伤指数(ATI),简明损伤定级法评分(AIS),Hannover多发伤评分(HPTS),损伤严重度评分(ISS),小儿科创伤评分(PTS),创伤及损伤严重度评分(TRISS)等等，针对不同创伤人群，各有优缺点。第25页,共45页，2024年2月25日，星期天一、Glasgow昏迷评分（Glasgow

ComaScale,GCS针对意识障碍进行评估的一种方法，1974年由Teasdale和Jennett制订出来。第26页,共45页，2024年2月25日，星期天Glasgow昏迷评分（GCS）第27页,共45页，2024年2月25日，星期天二、创伤评分（TraumaScale,TS）第28页,共45页，2024年2月25日，星期天创伤记分法(TS)较多的用于院前的事故现场急救和分类拣送。它主要依据伤后生理指标的改变来反映创伤的严重程度,未涉及解剖学因素、伤员的年龄及伤前的健康状况,因而不能区分少数严重的创伤。加之伤员到达医院的时间长,而且多数缺少急救手段,故院前测得评分常不能反映患者到达医院时的状况。第29页,共45页，2024年2月25日，星期天第30页,共45页，2024年2月25日，星期天严重创伤后的第1个小时是救治的“黄金1小时”，在很大程度上决定着伤者的最终结局。创伤后1小时内的死亡率约占50%，为创伤的第一死亡高峰伤,第2～4小时死亡率为30%，是创伤的第二死亡高峰。因此，早期生命支持是创伤救治的关键。不能过度强调确诊而延误创伤救治，应按照先救治后诊断或边救治边诊断的原则进行。早期救治应按VIPC计划进行，即：保证呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)、补液及输血扩充血容量(I,infusion)、监测心泵功能(P,pulsation)、紧急控制出血(C,controlbleeding),并根据病情变化随时修改抢救措施。第31页,共45页，2024年2月25日，星期天一、病情的初步评估步骤迅速而准确的判断病情才能把握创伤救治的方向，尽早施行有效救治。早期病情评估的要点在于筛查危及生命的严重创伤，以便做出及时处理。第32页,共45页，2024年2月25日，星期天（一）早期评估流程1．保证气道通畅和颈椎稳定运用抬头举颏法及双手托