工伤鉴定申请书模板800字12篇.pdfVIP

800字12篇

都可能会遇到使用申请书的情况，通过申请书我们能更方便地

实现自己的目的。怎么撰写一份优质合格的申请书呢？我们的

编辑特意搜集并整理了工伤鉴定申请书模板，希望对你有所帮

助，动动手指请一下！

工伤鉴定申请书模板(篇1)

工伤认定申请表式样及范本编号：工伤认定申请表申请人

〔单位〕：XXXXX公司〔单位盖章〕或XX〔个人〕受伤害职

工：XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：XX

路XXX街道XX号XX楼邮政编码：55XXX联络：

13XXXXXXXX填表日期：202_年X月XX日劳动和社会保障部制

填表说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位

〔或工种〕类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的详细部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受

伤或死亡的，按初诊时间填写。

1页共19页

职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定

书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事

的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时

间，确诊结果。

属于以下情况应提供相关的证明材料：〔1〕因履行工作

职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其

他有效证明；〔2〕由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤

认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证

明；〔3〕因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公

安部门证明或其他证明；发惹事故下落不明的，认定因工死亡

提交人民法院宣告死亡的结论；〔4〕在工作时间和工作岗

位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提

交医疗机构的抢救和死亡证明；〔5〕属于抢险救灾等维护国

家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提

交有效证明；〔6〕属于因战、因公负伤致残的转业、复员军

人，旧伤复发的，提交《____伤残军人证》及医疗机构对旧伤

复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，

应书面说明情况。

2页共19页

受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认

定，以上所填内容是否真实。

9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填

情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填

写补正材料的情况，是否受理的意见。

...

工伤鉴定申请书模板(篇2)

一、一般去做工伤鉴定只需要带上工伤认定书、身份证、

病历资料、医院的证明等等，在申请表上如实填写自己受伤前

的时间、地点、受伤的经过写清楚即可；二、法律根据《工伤

保险条例》第二十四条省、自治区、直辖市劳动才能鉴定委员

会和设区的市级劳动才能鉴定委员会分别由省、自治区、直辖

市和设区的市级社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组

织、经办机构代表以及用人单位代表组成。

劳动才能鉴定委员会建立医疗卫生专家库。

列入专家库的医疗卫生专业技术人员应当具备以下条件：

〔一〕具有医疗卫生高级专业技术职务任职资格；〔二〕掌握

劳动才能鉴定的相关知识；〔三〕具有良好的职业品德。

3页共19页

鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名

或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。

设区的市级劳动才能鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作

出工伤职工劳动才能鉴定结论；必要时，可以委托具备资格的

医疗机构协助进展有关的诊断。

设区的市级劳动才能鉴定委员会应当自收到劳动才能鉴定

申请之日起60日内作出劳动才能鉴定结论，必要时，作出劳

动才能鉴定结论的期限可以