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原发性肝癌

目的

掌握本病的临床表现和诊断要点。

熟悉本病的病理，并发症及实验室和其他检查。

了解本病的病因和发病机制，分型、分期、鉴别诊断及治疗原则，了解本病早期诊断的意义。

[概述]

原发性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。值得注意的是，世界各地原发性肝癌发病率有上升趋势。本病可发生于任可年龄，以40～49岁为最多，男女之比为2～5:l。

[病因和发病机制]

原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。

一、病毒性肝炎原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志的阳性率可达90％，显著高于健康人群，提示乙型肝炎病毒与肝癌高发有关。免疫组化方法显示HBV—DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。近年来的研究表明，丙型病毒性肝炎亦与肝癌的发病密切相关。2

二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。

三、黄曲霉毒素被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，这是因为黄曲霉素的

代谢产物黄曲霉毒素B(AFB)有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉

1 l

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毒素B

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污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉毒素B

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可能是某些地区肝癌高发的

因素，AFB1与HBV感染有协同作用。

四、饮用水污染肝癌高发地区启东，饮池塘水的居民与饮井水的居民肝癌死亡率有明显差别，饮地面水的发病率高。池塘中生长的蓝绿藻产生的微囊藻毒素可污染水源，与肝癌有关。

五、其他一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一，嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。

[病理]

一、分型

(一)大体形态分型

块状型最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织容易发生坏死，引起肝破裂。

结节型为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。

弥漫型有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。

小癌型 孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。

(二)细胞分型

肝细胞型 癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90％。癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。

胆管细胞型 由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。

混合型 上述二型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞型，又不完全像胆管

细胞型，此型更少见。二、转移途径

(一)血行转移肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶，如门静脉的干支有癌栓阻塞，可引起门静脉高压和顽固性腹水。在肝外转移中，转移至肺的几达半数，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑等。

(二)淋巴转移转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。

（三）种植转移少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。

[临床表现]原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。经甲胎蛋白(AFP)普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝大等症状，其主要特征如下：

一、肝区疼痛 半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流人腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急