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医院手术风险防范管理制度

（一）术前评估及标识

.须施行手术患者应作好术前准备，落实必要检查，尽可能明确诊断，进行术前小结和术前讨论，向患方讲明风险性和手术配合事项，取得理解并签署手术同意书。

.手术医师在术前24小时对患者进行术前风险评估并填写《手术风险评估表》内容包括患者当前状况、手术切口分类、手术类别术前准备。对于风险高的手术，及时报告上级医师，强化手术人员安排，做好相关风险预案和准备，必要时请麻醉科会诊共同作好充分的术前准备。

.手术医师在术前对患者手术部位进行体表标识，与患方共同核对确认。标识标记在手术部位附近，清楚可见且不易褪色，避免手术消毒和普通清洗后消失。

.麻醉医师对手术患者进行术前访视和麻醉风险评估，与患方沟通，双方共同签署麻醉同意书。填写《麻醉风险评估表》内容包括系统状况、现在状况等。遇麻醉风险高手术，麻醉医师及时报告上级医师，加强麻醉人员安排作好术前麻醉准备。

（二）手术预约

.手术科室应规范书写手术通知单，手术名称要按照规范名称书写，不

能任意简化和自创手术名称，同时注明手术特殊准备需要及患者是否有乙肝、HIV等传染病，以利于手术室恰当准备手术所需器械

和耗材。手写手术通知单必须书写工整，确保清晰易辨。手术部位“左”和“右”字以正楷字体书写，不允许连笔潦草书写。

.手术通知单按手术分级管理规定，由相应资历医师审核并签字确认，否则手术室可拒收。

.平诊手术，申请手术科室医师于手术前日1时前，将次日手术通知单送到手术麻醉科进行预约。门诊手术，由门诊接诊医师开具手术通知单，进行预约手术

.急诊手术，申请手术科室可临时填写手术通知单送手术麻醉科，在手术通知单上注明“急”字。特别紧急来不及填写手术通知单时手术科室医师先电话通知手术麻醉科，然后补送手术通知单。平诊手术通知单漏送者不能以急诊手术为由进行手术。

（三）手术安全核查和操作管理

.手术及麻醉科室加强术前各环节患者信息核对，包括开手术通知单体表标识接患者、麻醉开始前、切皮前等，核对内容包括姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称、知情同意书等，确保基本信息正确，手术部位和方式准确，手术充分知情同意。

.麻醉医师和巡回护士在麻醉实施前，再次仔细核对手术基本信息和手术准备情况，尤其是手术特殊器械、血液等准备情况。手术开始前，手术医师麻醉医师巡回和器械护士三方共同核对患者信息，重

点对患者身份、手术部位手术方式麻醉及手术风险、手术使用器械完备及消毒情况、输血患者血液准备及血型、用量情况等进行安全核查。填写《手术安全核查记录单》并由核查者多方签字。

.手术医师应严格执行无菌操作制度，按无菌要求洗手使用器械、实施手术。麻醉医师、护士应做好配合协调，严密观察生命体征和麻醉情况，做

好麻醉记录术毕对物品进行清理、补充。

.术后送患者手术完毕后，由麻醉医师将患者安全送回病房，并与病房医务人员进行充分交接，详细交代手术和麻醉经过以及注意事项，麻醉记录单应随病历一同交还病房；危重患者，除麻醉医师外，手术科室医师还应共同护送患者回科室。

.标本送检手术医师先将送检病理标本给患方观看，然后在病理标本袋上完整填写患者基本信息和病理检验申请单，由手术护士送交指定人员负责将病理标本连同病理检查申请单送病理科。标本做冷冻切片病理检查时，提前与病理科做好预约。

（四）手术后观察及随访

.手术医师应严密观察患者术后情况，及时指导陪伴实施正确的生活护理和观察，发现问题应及时处理并上报。

.麻醉医师应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单，遇有并发症，应协助临床医师处理。对使用镇痛泵的患者应在取泵前每天访视。

.手术科室护士应按各种麻醉术后护理常规对患者进行观察和护理，发现异常及时与本科室医师联系，必要时可与手术麻醉科医师联系解决。

（五）手术室人员管理

.严格控制手术室人员流量，各科室应合理安排手术人员，进入手术室人员必须服从手术室管理，禁止非手术人员滞留手术室。

.严格限制手术参观人数，手术科室应根据术中实际情况，合理安排参观人员，并在手术通知单上注明参观人员名单，经手术室同意后，方可被允许进入指定手术间参观。原则上大手术间（A30后）不超过3人，小手术间（W30

而不超过2人。

.手术室一般不接待院外人员参观，特殊情况，手术科室应于参观前一日将书面申请报医疗管理部门批准后方可参观。

（六）手术室器械管理

.科室在手术中使用的消毒器械包，应严格执行《消毒管理办法》和《内镜清洗消毒技术操作规范》等技术规范，严格清洗、消毒、无菌和使用。手术结束后应将消毒标签贴于病历中，如果手术中使用了植入式器械耗材，也应将其唯一标识贴于病历中，便于追溯管理。

.专人负责器械管理手术科室应设手术器械协调管理员，