经济困难失能老年人集中照护服务救助申请表.docxVIP

附件：

1.经济困难失能老年人集中照护服务救助申请表.docx

2.集中照护服务救助不予认定告知书.docx

3.集中照护服务救助金调整（停发）告知书.docx

4.经济困难失能老年人集中照护服务救助情况汇总表.docx

《天津市民政局天津市财政局关于开展经济困难失能老年人集中照护服务工作的通知》全文下载.doc

附件1

经济困难失能老年人集中照护服务救助申请表

姓名

性别

出生年月

近期

免冠

照片

身份证号码

户籍性质

籍贯

民族

户籍所在地

婚姻状况

居住地址

联系方式

家庭主要成员情况

姓名

关系

年龄

工作单位

职务

监护人

关系

联系方式

入住养老机构情况

入住机构名称

入住日期

收费价格

元/月

能力评估结果

评估机构

家庭收入情况

家庭人均月收入

元/月

最低生活保障金

元/月

是否享受残疾人

两项补贴及金额

¨是¨否

元/月

行政给付

审核情况

本地集中供养特困人员基本生活标准及全护理照料标准的总和为元/月，经核实，该申请人已享受最低生活保障金元/月（社会救助经办签字：）；困难残疾人生活补贴元/月，重度残疾人护理补贴元/月（社会事务经办签字：