收养能力评估综合评分表（收养能力评估否决性指标评分表）.docxVIP

附件9-1

收养能力评估综合评分表

（收养能力评估否决性指标评分表）

收养申请人姓名：评分日期：

评估人员：

序号

评估内容

评估方式

评估结论

1

故意隐瞒相关事实或伪造、变造相关材料

个人声明

查阅资料

2

参加邪教组织和对社会有较大危害的非法组织

个人声明

实地走访

3

买卖、性侵、猥亵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康

个人声明

实地走访

4

有持续性、经常性的家庭暴力

个人声明

实地走访

5

有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚

个人声明

查阅资料

6

患有在医学上认为不应当收养子女的精神类疾病和传染性疾病、患有重大疾病、重度残疾或者智力残疾的，共同生活家庭成员所患疾病或残疾情况不影响被收养人健康成长的除外

个人声明

查阅资料

7

存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习

个人声明

查阅资料

8

有其他不利于被收养人身心健康行为

个人声明

查阅资料