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社区精神障碍对象基本情况登记表

表给出了服务对象基本情况登记表的内容和格式。

表基本情况登记表

登记日期姓名性别

民族联系电话

身份证号码住址

联系人姓名联系人与患者关系

我已理解工作人员讲解的内容，自愿参加康复活动。

患者签名：

联系人签名：

签字时间：年月日

婚姻状况□已婚□未婚□离婚□丧偶□分居□其它

□与亲属共同生活□与朋友共同生活□独自生活，但家人定时探望□独自生活

居住情况

□亲友或朋友共同生活

家庭电话联系人姓名联系人电话

共同居住者□父母□配偶□子女□同胞

（可多选）□亲戚□朋友□同学□同事□其他_______________□无

与共同居住者

□好□良好□一般□差□很差

的关系

居住环境□好□良好□一般□差□很差

经济状况□好□一般□较差□贫困（按当地贫困线标准）

□工资□积蓄□家人支持□政府救助（□低保□残疾人补贴）

经济来源

□其他_______□无

金钱管理□自行决定支出□由家人协助管理金钱□由