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社会适应能力评估表

表给出了服务对象社会适应能力评估表的内容和格式。

表社会适应能力评估表

街道（乡、镇）：姓名：评估日期：得分：

第一部分生活自理能力

一、生活起居

1.你能自觉保持哪些个人卫生？

①洗脸刷牙②换洗衣服③洗澡(洗脚)④洗手⑤洗发⑥剪指甲⑦理发/刮胡子

2.在饮食方面，你能做到以下哪几个方面？

①餐具干净②饮食适时适量③查看保质期，不食用变质食品

④饮食结构平衡（荤素搭配）⑤不食用三无产品（无厂家、无生产时间、无原料说明）

3.你能独立、合理安排以下哪几个方面？

①规律服药②就寝起床③去康复机构④娱乐活动

二、物品管理

4.你会整理以下哪些物品？

①衣服鞋帽②洗漱用品③被子床铺类④药品⑤餐具⑥学习娱乐用品

⑦劳动工具（扫把、抹布等）

5.你会按照哪些方式整理物品？

①按位置摆放物品②按类别整理物品③季节收纳物品④按使用频率收纳物品

6.你在归还借用物品方面能做到以下哪几个方面？

①在约定时间内归还②爱惜借用物品③不随意转借给他人

三、病情管理

7.你在病情复发有先兆症状时会主动告知哪些人员？

①家人②机构工作人员③指定监护人（居委干部等）④医生

8.你知道哪些抗精神病药物的常见不良反应？

①嗜睡②肥胖③头晕④口干⑤流口水⑥便秘

9.你如何处置药物不良反应？

①向医生咨询，并遵从医嘱②定期体检③调整饮食④锻炼身体

四、生活技能

10.你会独立、安全使用哪些家电？

①电视机②空调③洗衣机④电饭煲⑤微波炉⑥热水器⑦电脑

11.你能独立完成以下哪些菜品类的烹饪？

①面食类②蔬菜③肉类④蛋类⑤豆制品类⑥菌菇类⑦水产类

12.你能够承担哪些家庭清洁？

①清洁地面②清洁桌柜③整理床铺④清洗餐具⑤清理垃圾

表社会适应能力评估表（续）

街道（乡、镇）：姓名：评估日期：得分：

第二部分社交沟通能力

一、基本礼仪

13.你在着装方面能做到以下哪几个方面？

①干净整洁,无异味和污渍②按季节增减衣服③不穿过于暴露的服装④按活动场合进行搭配14.你能遵守哪些餐桌礼仪？

①长者、客人优先（入座、动筷）②不大声喧哗

③咀嚼食物时，不发声响④夹菜时，不反复挑拣食物

⑤在餐桌上，剔牙、咳嗽、打喷嚏时懂得回避⑥离席时，主动和他人打招呼

15.你能遵守哪些交通礼仪？

①行走有序，不推搡②不喧哗，不占道③遵守红绿灯规则④乘车时先下后上⑤礼貌让座

二、自我意识

16.你知道哪些与自己相关的信息？

①家庭住址②家庭电话③疾病情况④监护人相关信息

⑤残疾人证号⑥兴趣爱好（如运动、旅游、摄影、棋牌、烹饪等）

17.你在以下哪些方面能比较准确地评价自己？

①身体健康状况②能力和特长③自己在家庭中的角色

18.你能根据自己的情况参与以下哪些活动安排？

①工作学习②机构活动③康复计划制定④外出⑤交友⑥金钱管理

三、表达能力

19.你在与他人交流时能做到以下哪几个方面？

①使用问候语②认真倾听③适当回应④眼神交流

⑤理解他人说话的意思⑥表达自己的想法

20.你在用文字表达时能做以下哪几个方面？

①字迹清晰②语句通顺③能将事情描写清楚

④能使用适当的修饰词语⑤能在文章中表达自己的想法

四、情绪管理

21.你知道哪些因素会影响自己的情绪变化?

①睡眠质量②药物或剂量变化③突发事件④季节变化

22.你在别人对自己的不良情绪进行劝解时能做到以下哪几个方面？

①不排斥②理解③表示感谢④适当调整情绪

23.你能通过以下哪些方法调节或控制情绪？

①音乐、绘画、运动等②就医或心理咨询③找人聊天倾诉④休息独处

第三部分社会技能

一、居住环境

24.你能正确说出以下哪几项信息？

①家庭地址和电话②机构地址和电话③区精神卫生中心、社区医院位置

④社区服务中心/村居委会位置

25.你知道社会服务中心/村居委会有哪些服务内容？

①医疗保障②求职培训③社会救助④残联事务⑤卡证受理⑥失业保障

表社会适应能力评估表（续）

街道（乡、镇）：