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精神状况综合评估表

表给出了服务对象精神状况综合评估表的内容和格式。

表精神状况综合评估表

街道（乡、镇）：姓名：评估日期：

1.一般外表及仪容（可多选）

□整齐干净□打扮合宜□衣服脏乱□蓬头垢面□其它/详述:2.一般行为（可多选）

□正常无异□活动增加/过量□活动减少/过少□异常行为(请详述)：

□强迫行为□对抗行为□攻击性行为□怪异行为□破坏性行为□其它/详述:3.情绪（可多选）

□正常无异□经常抑郁□经常高涨□经常焦虑□恐惧□周期性转变□其它/详述：4.思维（可多选）

□正常无异□意念飘忽□思维散漫□思维迟缓□答非所问□语词新作

□重复言语□言语贫乏□不言不语□强迫观念(请详述)

□自杀念头(请详述)□妄想(请详述)：

□被迫害妄想□被控制妄想□夸大妄想□关系妄想□罪恶妄想□身体/疾病妄想

□其它/详述:5.幻觉（可多选）

□没有□幻听□幻视□幻嗅□幻味□幻触□其它/详述:6.认知

专注能力:□少于15分钟□15至30分钟□超过30分钟

近事记忆：□完整□部分受损□完全受损

远事记忆：□完整□部分受损□完全受损

领悟能力：□好□一般□差

定向能力：

清楚知道日期□是□否

清楚知道时间□是□否

清楚知道你是何人□是□否

清楚知道身处何处□是□否

7.自知力

□不相信自己有任何精神问题

□明白自己有精神问题,但不是精神病

□明白自己有精神问题或精神病,但不愿意接受治疗

□明白自己有精神问题或精神病,同时愿意接受治疗

表H.1精神状况综合评估表（续）

街道（乡、镇）：

姓名：

评估日期：

疾病认识接受疾病接受治疗主动复诊

□不认识□不接受□不接受□完全依赖

□部分认识

□部分接受

□部分接受

□部分直接协助

□部分直接协助

□部分直接协助

□完全认识

□完全接受

□完全接受

□大量口头提示

□大量口头提示

□大量口头提示

□口头提示

□口头提示

□口头提示

□独立完成

□独立完成

□独立完成

8.服药情况

主动服药□完全依赖按时服药□完全依赖

9.药物使用情况

药物名称和剂量:

10.其它躯体疾病病史：

11.睡眠□很充分

□充分□普通□不充分□很不充分

12．整体印象及建议

评估人员签名:

日期：