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心理社交功能评估表

表给出了服务对象心理社交功能评估表的评分标准、内容和格式。

表心理社交功能评估表

评分标准：

5

表现完全符合正常水平

（能独立进行)

4

表现接近正常水平

（少量提示下进行)

3

表现尚可

（较多提示下进行)

2

表现欠佳

（表现不合宜，需要关注)

1

完全不符合正常水平

（表现不合宜，需要密切关注)

0

该项目不适用

街道（乡、镇）：姓名：评估日期：得分：

序号

项目

0

1

2

3

4

5

1

社交技巧

1.1

眼神接触

1.2

社交距离

1.3

思想表达

1.4

情感表达

1.5

面对批评

2

人际关系

2.1

与康复者接触

2.2

与家人接触

2.3

与机构工作人员接触

2.4

与到访人员接触

2.5

与人共处

2.6

与人合作

2.7

与异性相处表现

3

社区适应能力

3.1

参与社区活动动机

3.2

使用交通工具

3.3

使用电话

3.4

使用路标

3.5

运用社区资源

3.6

寻求帮助

3.7

应付生活压力

表心理社交功能评估表（续）

序号

项目

0

1

2

3

4

5

3.8

解决困难

序号

项目

小计

1

社交技巧

合计1.1至1.5的单项分数/25

2

人际关系

合计2.1至2.7的单项分数/35

3

社区适应能力

合计3.1至3.8的单项分数/40

其它需关注行为

酗酒

有□否□

详情：

__________________________________

__________________________________

金钱管理问题

有□否□

详情：

__________________________________

暴食或厌食

有□否□

详情：

__________________________________

__________________________________

滥药或弃药

有□否□

详情：

__________________________________

吸烟问题

有□否□

详情：

__________________________________

沉溺行为

有□否□

详情：

__________________________________

__________________________________

其它

有□否□

详情：

__________________________________

评估后跟进项目：

评估人员签名：日期：

评估表包括社交技巧、人际关系及社区适应能力三方面，总共20个项目。评估人员应为每一项目给予评估分数，一般为最低1分，最高5分，分数愈高代表学员的表现越合适或越能独立处理。社交技巧是学员面对周围人时能否以合适的表现与人沟通，能否与他人正常的交流，其中社交距离就是评估学员能否按社交对象的亲密关系调整身体距离，过于冷漠或热情，或者身体接触过多也是不恰当的行为。人际关系是评估学员与人接触的表现，过于活跃以致影响他人或过于被动或安静以致妨碍社交发展也是需关注的部分。社区适应能力是评估学员在社区生活的能力，可能要通过面谈、与家属/联系人沟通或在社区活动中观察。“其它需关注行为”的记录，可丰富此评估的内容，以及作为制定康复计划的参考。

评分标准说明：

①社交技巧

眼神接触：

1分（完全不符合正常水平）：表现为避免与他人目光接触，从不用眼神以辅助表情。即使在讲话时眼睛也凝视前方，几乎从不看交谈对象。

2-4分：评分参考以上评分标准，评分为2-4分的学员表现逐步转好。

5分：达正常水平，此时学员与人交流时，有合适的眼神接触，与常人无异。

社交距离：

1分（完全不符合正常水平）：表现为每次与人交谈时，距离都过远或过近，甚至有不恰当的身体接触。

2-4分：评分参考以上评分标准，评分为2-4分的学员表现逐步转好。

5分：达正常水平，可以根据与社交对象的亲密关系，调整社交距离。

思想表达：

1分（完全不符合正常水平）：每次表达时，出现言语含糊不清，让人无法理解。

2-4分：评分参考以上评分标准，评分为2-4分的学员表现逐步转好。

5分：达正常水平，能够恰当表达自己的想法和意见。

情感表达：

1分（完全不符合正常水平）：即使与自己密切相关的事情，也表现出漠不关心。

2-4分：评分参考以上评分标准，评分为2-4分的学员表现逐步转好。

5分：达正常水平，可以根据别人的谈论内容有合适的情感表达。

面对批评：

1分（完全不符合正常水平）：表现每次面对批评时表现异常，或出现夸张或过分的表现，也可