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社区精神障碍对象基本情况登记表

表给出了服务对象基本情况登记表的内容和格式。

表基本情况登记表

登记日期

姓名

性别

民族

联系电话

身份证号码

住址

联系人姓名

联系人与患者关系

我已理解工作人员讲解的内容，自愿参加康复活动。

患者签名：

联系人签名：

签字时间：年月日

婚姻状况

□已婚□未婚□离婚□丧偶□分居□其它

居住情况

□与亲属共同生活□与朋友共同生活□独自生活，但家人定时探望□独自生活

□亲友或朋友共同生活

家庭电话

联系人姓名

联系人电话

共同居住者

（可多选）

□父母□配偶□子女□同胞

□亲戚□朋友□同学□同事□其他□无

与共同居住者的关系

□好□良好□一般□差□很差

居住环境

□好□良好□一般□差□很差

经济状况

□好□一般□较差□贫困（按当地贫困线标准）

经济来源

□工资□积蓄□家人支持□政府救助(□低保□残疾人补贴）

□其他□无

金钱管理

□自行决定支出□由家人协助管理金钱□由家人管理金钱

既往行为

□攻击、冲动行为史□犯罪史

□严重自伤、自杀行为史□药物、酒精滥用史

□具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征

□具有反社会型、冲动型人格特征

□早年不良家庭环境、遭受父母虐待□其他

□无

目前行为/危险

□已发生危害他人安全的行为

□已发生自杀自伤行为

□无上述行为或危险

□存在危害他人安全的危险

□存在自杀自伤的危险

服药依从性

□规律□间断□不服药□医嘱勿须服药

服药方式

□自行服药□他人给药自己服□注射给药□医嘱停药□其他

表基本情况登记表（续）

治疗药物及

每日剂量

药物不良反应（可多选）

□震颤□静坐不能□肌肉僵硬□眩晕□乏力□嗜睡□恶心□便秘□呼吸困难

□月经紊乱□体重增加□QTC延长□饮食异常□其它□无

治疗效果

□痊愈□好转□无变化□加重□其它

注:在符合的项目上打“√”,或者填写相应内容。