腹股沟疝临床路径表单.docVIP

腹股沟疝临床路径表单

适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2，K40.9）

行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）

患者姓名：性别：年龄：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第2-3天

（手术当日）

主

要

诊

疗

工

作

病史询问与体格检查

完成首次病程、病历书写

上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案

伴随疾病会诊

上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案

完成术前准备

签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书

向患者及其家属交待围手术期注意事项

手术

完成手术记录和术后首次病程记录

上级医师查房

向患者及家属交代病情及术后注意事项

确定有无术后并发症

重

点

医

嘱

长期医嘱：

临床路径管理、外科疾病护理常规

二级护理

普食

患者既往基础用药

□监测血压bid

临时医嘱：

血常规、尿常规

肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查

心电图及正位胸片

必要时行立位阴囊/腹股沟B超；

长期医嘱：

外科疾病护理常规

二级护理

普食

患者既往基础用药

临时医嘱

拟明日在硬膜外或腰硬联合麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术

术前禁食水

常规皮肤准备、手术部位标示

头孢唑啉皮试

切皮前30分静滴抗生素

长期医嘱：

普通外科术后护理常规

一级护理

6小时后全流质饮食

□抗菌药物静脉滴注

临时医嘱：

心电监护、吸氧（必要时）

切口处沙袋加压、阴囊抬高（男性）

观察伤口情况

其他医嘱

主要护理

工作

介绍病房环境、设施和设备

入院护理评估

护理计划

指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查

静脉取血（当天或次日晨）

宣教、备皮等术前准备

手术前心理护理

手术前物品准备

提醒患者术前禁食、水

观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

指导并监督患者手术后活动

夜间巡视

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

晚班

夜班

白班

晚班

夜班

白班

晚班

夜班

医师

签名

时间

住院第3-4天

（术后第1天）

住院第4-5天

（术后第2天）

住院第5-7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案

对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症

完成术后常规病程、病历书写

手术及伤口评估

对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症

完成术后常规病程、病历书写

上级医师查房，确定患者出院时间

通知患者及其家属出院时间

向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期

完成出院记录、病案首页、出院证明书

将出院小结及出院证明书交患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

普通外科术后护理常规

一级/=2\*ROMAN二级护理

普食（流食/半流食）

抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

临时医嘱：

止痛

伤口换药（酌情）

复查血、尿常规

其他医嘱

长期医嘱：

普通外科术后护理常规

一级/=2\*ROMAN二级护理

普食（流食/半流食）

临时医嘱：

伤口换药

其他医嘱

出院医嘱

□通知出院

主要护理

工作

观察患者病情变化

手术后心理与生活护理

指导并监督患者手术后活动

夜间巡视

观察患者病情变化

手术后心理与生活护理

指导并监督患者手术后活动

夜间巡视

指导患者术后康复锻炼

帮助患者办理出院手续、交费等事项

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

晚班

夜班

白班

晚班

夜班

白班

晚班

夜班

医师

签名