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第四节 心电图特点孙瑞龙

一、急性心肌梗塞的心电图表现及其演变过程

（一）透壁性心肌梗塞

典型的图型及其演变过程如下：

1、超急期 T波高尖是急性心肌梗塞最早出现的改变，它出现于ST段升高之前，T波的形状可以对称或不对称。这时ST段不一定有改变，可能升高、在等电位线上、或稍降低。有时原来平坦或倒置的T波可“矛盾性”地“正常化”而变为直立。超急期T波不仅见于早期急性心肌梗塞，也可见于变异性心绞痛和可逆性透壁性心肌缺血。

2、ST段升高与直立的T波形成单向曲线。升高的ST段，凸面向上，呈弓背状，或斜线状升高，或呈平顶形偶有凹面向上。ST段升高0.1mV－1.0mV不等，甚至更高。可伴有R波降低或消失。对侧面的导联则有ST段降低。一过性这样的ST段升高单向曲线改变，也可见于变异型心绞痛发作。

3、异常Q波。可表现为QS型、Qr型或QS波有切迹、或为qR型，异常Q波的宽度大于或等于0.04秒，Q/R振幅的比例大于1/4。一过性异常Q波也可见于可逆性心肌缺血，暂时丧失电活动，在短时间或几小时内电活动恢复，Q波消失，称之为心肌震荡综合征

（myocardial concussion syndrome）。

4、心电图演变过程是，T波终末部开始轻倒，ST段逐渐回降，如堵塞的冠状动脉再通，ST段可在半小时内回降50％，较快地回到等电位线，T波先轻倒，后倒置逐渐加深，至3

－6周时倒置最深，以后逐渐变浅，至平坦或最后直立。急性心肌梗塞恢复后，有些患者的异常Q波持续不变，有的则Q波缩小或完全消失。在发病后一年半约有15％患者Q波恢复到正常范围或完全消失，一般下壁梗塞Q波更易于消失。有时ST段持续抬高，不降至等电位线，考虑可能为室壁瘤形成。但单纯室壁运动不正常，ST段也会持续抬高。

5、判断梗塞部位。根据上述特征性心电图所出现的导联，可作出急性心肌梗塞定位诊断：间壁：V1、V2；前壁：V3、V4；侧壁：V5、V6、I、aVL；下壁：II、III、aVF；下侧壁：II、III、aVF、I、aVL、V5、V6；下间壁：II、III、aVF、V1、V2；高侧壁：I、aVL，高一肋间的V5、V6。

此外还有两个特殊一点的梗塞部位：

正后壁：V1、V2导联出现大的R波，R/S比例大于1，R波时间达0.04秒。急性期ST段下降，T波倒置，呈现单向曲线倒影样改变，以后ST段恢复到等电位线。T波对称性直立，逐渐增高。V7和V8、或V8和V9、或V7－V9导联出现异常Q波及系列ST－T改变。以上是正后壁梗塞的表现。如波及后下壁，则V8、V9、II、III、aVF导联亦受累。

右心室梗塞：V4R导联呈Qr型，STV3R－V5R导联/=0.1mV，STV4R抬高较STV3R抬高更显著。ST－T呈急性梗塞一系列演变过程。右心室梗塞很少单独发生，它多与下壁或后壁梗塞同时出现。下壁梗塞时，如ST段抬高幅度III导联II导联，可以用来诊断右心室梗塞。与STV3R－V5R抬高/=0.1mV标准相比，后者特异性较高，但敏感性较差，前者特异性较差，但敏感性较高。虽然STV3R－V5R异常抬高是诊断右心室梗塞的良好指标，这种ST段抬高发生时间早，但持续时间短，约48－50％患者在10小时之内恢复正常，37.5％患者ST段抬高持续1天。然而下壁梗塞并发右心室梗塞时，肢体导联II、III、aVF的ST段抬高持续时间较长，平均4.3天，比右侧心前导联ST段抬高恢复得晚。对就医较晚的患者，采用ST段抬高幅度是否III导联II导联，较易捕捉到右心室梗塞的心电图改变。下壁梗塞并有右心室梗塞时，主要累及下壁右侧（III导联的导联轴是+120度），而只并有小量、或不并有右心室梗塞时，主要累及下壁左侧（II导联的导联轴是+60度），因梗塞分布及导联角度不同，II及III导联ST抬高的幅度也不同，当下壁梗塞时，ST段抬高幅度III导联II导联，也可作为右心室梗塞的诊断指标。

6、心肌梗塞区对侧部位导联ST段改变的意义 急性下壁心肌梗塞伴有心前导联ST段下降，约见于50－75％患者，大多数在发病48-72小时后恢复，其余约16％患者出现持续性心前导联的ST段下降。最常见的是V1、V2、V3导联ST下降，有些患者伴有I、aVL导联ST段下降。心前导联ST段下降者，尤其是持续下降者，较心前导联ST段无改变者，其梗塞范围大，预后较差。

急性下壁心肌梗塞伴有心前导联ST段抬高，最常见于V1、V2导联，10％以下患者是由于合并