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深圳市中医院患者新冠肺炎流行病学史问卷
一、基本信息
姓名:
性别:□男
□女 本人电话:
本人身份证号码:
现住址:
联系人及电话：
二、是否有以下流行病史:
1.近14天内您是否去过以下地方
□国外（具体国家: ） □湖北或武汉
□其他有病例报告的社区 □都没有2.发病前您是否接触过以下地区来的发热或有呼吸道症状的患者
□国外（具体国家: ） □湖北或武汉
□其他有病例报告的社区 □都没有3.发病前您是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）
□有 □没有
近14天内您的家庭、学校或办公室等小范围内是否有出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例
□有 □没有
发病前您是否接触过高风险国家人员
□有 □没有
三、是否有以下症状？（如有请在症状前打勾）
□发热，自测体温 °C □乏力 □咳嗽 □呼吸困难
□呕吐， 次/天 □腹泻， 次/天 □鼻塞 □流涕
□咽痛 □肌痛 □其它症状
本人承诺以上所填信息属实。如有虚假将承担法律责任！
本人确认签名：代办人确认签名：
与患者关系：接诊医生确认签名：
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