围术期体液平衡与容量治疗课件.ppt

概述

概述液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一，也是全部临床工作的重点之一。输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化。液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。

体液含量

体液含量男61%女50%＞小儿80%成人60%＞

体液分布体液总量(占体重60%)ICF(40%)ECF(20%)血液(5%)组织间液(15%)

体液的组成ECF的电解质浓度与ICF的差异很大。ECF中主要阳离子为高浓度的Na+、阴离子为Cl-、HCO3-。ICF中主要阳离子为K+，其次为Mg2+，阴离子以磷酸根和蛋白质为主.组织间液与血浆的电解质浓度类似，区别在于前者的蛋白质含量明显少于血浆。由于血浆富含蛋白，故血浆胶体渗透压明显高于组织间液。

第三间隙概念

机体对水、电解质的调节每人每天从饮食中摄入的盐和水是有差异的，但ECF在正常人却维持在较小的波动范围，这说明机体有精细的调控系统不断地监控和调节体液、电解质的平衡。这一系统内含有感知渗透压、容量改变的感受器，存在各种信息物质的交换过程。肾脏是这一系统中主要的效应器官。它通过对尿液的稀释和浓缩及对各种电解质的排出与重吸收，从而发挥调节水、电解质平衡的作用

机体对水、电解质的调节肾脏血浆渗透压?渗透压感受器兴奋抗利尿作用ANP?低血压、低血容量压力感受器兴奋AGⅡ?口渴饮水ANP?细胞外液渗透压降低循环血容量恢复正常醛固酮保钠排钾重吸收水抑制作用抑制作用ADH释放

肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)AG原AGⅠAGⅡAGⅢ肾上腺髓质释放肾上腺素轻微缩血管较强缩血管刺激中枢产生渴感、ADH?、交感兴奋远曲小管和集合管对水重吸收增加尿量减少肾上腺皮质球状带兴奋和分泌醛固酮调节远曲小管和集合管上皮细胞的钠、钾转运。刺激近球小管保钠排钾作用与AGⅡ类似，但不占主导作用肾素AG转换酶氨基肽酶

体液平衡摄入水(ml)排出水(ml)饮水1000-1300ml/d显性：尿1500ml/d食物700-900ml/d粪100ml/d“内生水”不显性:皮肤500ml/d(300ml/d)气道300ml/d基本2000-2500ml/d2400ml/d体温升高1.5℃→皮肤蒸发500ml/d

每日失水量（ml)正常活动正常体温正常活动体温升高长时大运动量活动尿量14001200500出汗10014005000大便100100100非显性丧失7006001000总量230033006600

液体治疗液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一，也是全部临床工作的重点之一。输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化。液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。

保持组织有效灌注压保证全身的氧供和氧耗保持内环境稳定维持血液动力学稳定

体液状态评估

病史

体检神志反映了脑血流灌注和脑功能情况.严重脱水时病人嗜睡,表情淡漠,意识丧失，脑水肿时,病人可出现头痛,昏迷,呕吐,抽搐.皮肤皮肤可反映外周组织灌注情况.脱水时皮肤干燥无光泽,弹性差.皮肤四肢厥冷,反映了末梢循环差.皮肤凹陷性水肿,提示有水钠潴留.颈静脉充盈情况颈静脉塌陷提示血容量不足,钠水潴留时颈静脉怒张并伴眼结膜水肿.

体检心率和血压在血容量相对不足时,机体交感神经兴奋,引起外周血管收缩,心肌收缩力加强和心率加快,一般可无明显低血压.只有血容量减少超过体重的30%时血压才明显下降.尿量尿量减少或无尿,提示机体缺水或容量不足,肾血流量及灌注压降低.

实验室检查

血清钠:血清钠135mmol/L,提示低钠血症伴低渗性状态.血清钠145mmol/L,提示高钠血症,水分丢失多于钠丢失,处于高渗性状态.尿生化检查:尿量尿钠浓度及渗透量监测是常用的检测体液紊乱的指标.除尿量反映了容量和组织灌注情况外,尿渗透量,电解质浓度和PH有助于鉴别诊断体液紊乱的病因.血液成分:容量不足,机体缺水时,Hct,Hb,BUN均上升,提示血液浓缩,反之,水相对过剩,血液被稀释.