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脑卒中急性期降压治疗

王会青

背景CVD死亡城市：已上升至第一、二位农村：上世纪90年代初列第三位；90年代后期升至第二位中国CVD死亡人数：相当于发达国家CVD死亡人数总和

国内7城市和21省农村CVD流调发病率死亡率时点患病率城市农村地区219/10万116/10万719/10万185/10万142/10万394/10万全国每年新发CVD约200万每年死于CVD约150万存活患者数600~700万

CVD影响存活者约3/4不同程度丧失劳动能力，其中约40%重度致残每年CVD治疗费用100亿元以上，加间接损失，每年接近200亿元

高血压CVD最重要危险因素70%CVD由高血压引起与CVD预后密切相关

蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)脑梗死(cerebralinfarction)TIA!(CVD)

脑卒中急性期降压治疗

（中国CVD指南）总原则：个体化治疗每个患者基础血压不同对降压药敏感性不同合并其他疾病不同?CVD血压控制最理想范围，目前还无统一标准

SAH动脉瘤破裂：先天性、动脉硬化性、感染性血管畸形脑底异常血管网症(烟雾病，MoyamoyaDisease)其他原因未明

SAH

（中国CVD指南）血压升高：降至正常水平常规静脉滴注尼莫地平：防止血管痉挛；降血压脱水降颅压：抑制反射性高血压

ICH原发性继发性ICH一般特指原发性脑出血，由高血压等引起、原发于脑实质内的出血

原发性ICH85%慢性高血压或脑淀粉样血管病(CAA)→小动脉损伤→自发破裂

继发性ICH创伤AVM颅内动脉瘤凝血紊乱肿瘤脑梗死后出血（出血性梗死）静脉窦血栓颅内肿瘤海绵状血管瘤硬膜动静脉瘘静脉瘤可卡因或服用拟交感药CNS血管炎其他：如AMI、PE以及ICVD溶栓并发症

ICH血压升高机制卒中后应急高颅压疼痛既往高血压低氧的生理反应膀胱冲盈

ICH：血压血压过高病情加重和死亡高危因素，需立即控制减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压(cerebralperfusionpressure,CPP=平均动脉压?颅内压)前6小时血压升高明显，需紧急处理；避免CPP过低而加重血肿周围缺血回顾研究：入院时SBP160mmHg与血肿扩大相关

ICH：血压缺乏ICH血压水平前瞻性研究结果以往建议：SBP180mmHg和/或平均动脉压130mmHgICH后几小时内过度控制血压是否可减少出血量而不减少血肿周围脑灌注？目前尚不明确

ICH：血压

ICH：血压ICH血压总的情况SBP达210mmHg不一定与血肿扩大或神经功能缺损加重相关PET：平均动脉压降低15%不导致脑血流减少基础血压与血肿扩大不相关SBP高者更易发生血肿扩大急性期降压过快与死亡率增加相关CPP60mmHg

ICH：血压（AntihypertensiveTreatmentinAcuteCerebralHemorrhage(ATACH)PilotStudy）2005年开始美国NINDS(NationalInstituteofNeurologicalDiseaseandStroke,国立神经病及中风研究所)探讨ICH血压控制水平SBP：170-200、140-170、110-140mmHg

ICH：血压平均动脉压140mmHg降颅压后SBP180mmHgDBP120mmHg死亡率明显升高血压过高者降压极其重要

ICH

（中国CVD指南）SBP≥220或DBP≥110mmHg：脱水同时慎重平稳降压；略高于发病前水平或180/105mmHg左右SBP170~220mmHg或DBP100~110mmHg：先不降压，脱水降颅压使血压降低；观察血压，如继续升高，按前者处理SBP165mmHg或DBP95mmHg：不需降压治疗，通过降颅压可达到降血压效果

脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞：心源性、动脉源性、其他腔隙性梗死(lacunarinfarction)出血性梗死(hemorrhagicinfarction)无症状性梗死(asymptomaticorsilentinfarction)其他原因未明

脑梗死

（中国CVD指南）原则不同类型脑梗死，高血压处理不同需降压治疗者，建议首选静脉用药，最好用微量输液泵降压治疗中，避免血压降得过低而加重脑梗死

脑梗死

（中国CVD指南）早期脑梗死血压可不高程度升高；程度与病灶大小、部位及病前是否患高血压病有关根据血压升高程度、患者整体情况和基