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心脏病人行非心脏手术的麻醉

心脏病人接受非心脏手术，麻醉与手术并发症及死亡率显著高于无心脏病者

这种现象的发生源于麻醉与手术可改变心脏功能与血流动力学，进一步加重心血

管系统的负担。因此，其危险性不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状

态，而且还取决于非心脏病变对呼吸、循环及其他脏器功能的影响，手术创伤的大

小，麻醉和手术者的技术水平，术中、术后监测条件，及医师判断和处理的能力。

第一节麻醉前评估

【概述】

在对病人麻醉前常规检查评估的基础上，还须全面了解心血管系统病变的严

重程度，评估其功能状态，以预计承受麻醉与手术的能力，提出相应的处理方案。

【操作方法】

1.病史重点了解：①出现心脏疾病相关症状或发现心脏疾病的时间、病程

经过；②是否出现过心肺功能不全或休克等，既往治疗情况与效果；③既往疾病史

与治疗情况，如风湿热、高血压、脑血管意外、冠心病、哮喘、肺炎等；④既往与近期

药物治疗，如β受体阻滞药、钙通道阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、镇静安定药

等。

2.体检除常规项目外，应检查动脉血压、脉搏、皮肤与黏膜颜色和温度、儿

童发育与合作程度，要注意心脏和双肺听诊，有无颈静脉怒张、呼吸急促、肝大、腹

腔积液，周围性水肿等慢性心力衰竭表现。

3.特殊检查

(l)常规心电图配合24h动态心电图或运动试验心电图：通过检测心率、心律，

发现有无心律失常、传导异常和心肌缺血。

(2)X线胸片：注意观察心脏大小、心胸比例、肺淤血及肺水肿等。

(3)超声心动图：可观察心脏瓣膜、先天畸形的种类和缺损程度、局部室壁运

动，并可测定血流量、射血分数等。术中应用经食管超声心动图(TEE)实时动态

观察，可纠正经胸检查时误诊及漏诊的病情，及时发现心内畸形矫治的状况等。

(4)冠状动脉造影：是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的

解剖结构及冠状动脉粥样硬化的部位与程度。同样可进行左心室造影，了解左心

室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。

4.心功能分级及危险因素判断心功能分级及危险因素判断的目的，是通过

对心脏病病人行非心脏手术的评估，以预示麻醉与手术的安全性，并使危险性降到

最低。

心功能分级：测定心功能的方法很多，但最简单而实用者则为根据心脏对运动

量的耐受程度而进行的心功能分级，一般分为4级，详见表13-1。

表13—1心功能分级及其意义

级别屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受力

Ⅰ级30s能耐受日常体力活动，活动后无心功能正常良好

心慌、气短等不适感

Ⅱ级20～30s对日常体力活动有一定的不适应心功能较差如处理正确、适宜，

感，往往自行限制或控制活动量，耐受仍好

不能跑步或用力地工作

Ⅲ级10～20s轻度或一般体力活动后有明显不心功能不全麻醉前应充分准

适，心悸、气促明显，只能胜任备，应避免增加心

极轻微的体力活动或静息脏负

担

Ⅳ级＜10s不能耐受任何体力活动，静息时心功能衰竭极差，一般须推迟

也感气促，不能平卧，有端坐呼手术

吸、心动过速等表现

1994年，美国纽约心脏协会(NYH