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病理诊疗规范

【目】规范病理科光学显微标本诊疗方法步骤。

【标准】严格实施《执业医师法》及病理诊疗复查或审核、会诊制度。

【仪器、材料】

（一）仪器:显微镜、病理图文汇报打印系统

（二）材料:人体组织石蜡切片、快速石蜡切片及涂片

【方法与步骤】

(一)初检病理医师

1、应认真阅读申请单提供各项资料,必需时(尤其是疑难病例),应向相关临床医师了解更多临床信息。

2、应认真阅读活检统计单中相关标本巨检描述。

3、应了解患者既往病理学检验情况(包含切片病理学诊疗和相关文字统计),包含:①本病理科既往受理者,必需立刻调阅相关切片等病理学检验资料;②非本病理科既往受理者,应主动帮助患者从相关病理科商借相关切片等病理学检验资料参阅。

4、应在活检统计单上签署“医嘱”,通知技术人员进行必需深切片、连切片、特殊染色和其她相关技术检测。

5、应全方面、细致地阅片,注意多种有意义病变。

初检病理医师,应提出初诊意见,送交主检病理医师复查。

(二)主检病理医师

1、主检病理医师对难以明确诊疗病例要做深入处理。

(1)必需时亲自观察标本,补充或订正病变描述,指导或亲自补取组织块。

(2)提请科内上级医师会诊或进行科内读片讨论(会诊)。

(3)与相关临床医师进行临床-病理会诊。

(4)必需时约见患者(尤其门诊患者)或患者亲属(或其她患方相关人员),了解病情,说明病理学诊疗疑难情况和延期签发病理学诊疗汇报书原因等。

(5)于签发病理学诊疗汇报书前进行科外病理会诊(诊疗汇报前病理会诊),应将各方面会诊意见原件(或复印件)作为档案资料贴附于相关患者活检统计单中备查。

(6)必需时,提议临床医师反复活检,或亲密随查。

2、主检病理医师依据常规切片镜下观察,结合标本巨检、相关技术检验结果、相关临床资料和参考病理会诊意见等,做出病理学诊疗或提出病理学诊疗意见。(意向),清楚地书写于活检统计单相关栏目中,并亲笔署名。各方会诊意见不一、难以明确诊疗时,主检医师可参考会诊意见酌情诊疗,或在病理学诊疗汇报书中将各方会诊意见列出,供临床医师参考。

3、对打印病理学诊疗汇报书,主检病理医师应与活检统计单上病理学诊疗文字进行查对,并亲笔署名。

相关诊疗技术选择

病理医师可借助于组织化学染色(包含特殊染色)、免疫组织化学染色、电子显微镜技术、分子生物学技术、流式细胞技术等相关诊疗技术检验提供佐证,对一些病例(尤其是疑难病例)进行病理学诊疗.

病理学诊疗汇报书及其签发

(一)病理学诊疗表述基础类型

I类:检材部位、疾病名称、病变性质明确和基础明确病理学诊疗。

Ⅱ类:不能完全肯定疾病名称、病变性质,或是对于拟诊疾病名称、病变性质有所保留病理学诊疗意向,可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提醒为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除(除外)”之类词语。

Ⅲ类:检材切片所显示病变不足以诊疗为某种疾病(即不能做出I类或Ⅲ类

病理学诊疗),只能进行病变形态描述。

Ⅳ类:送检标本因过于细小、破碎、固定不妥、自溶、严重受挤压(变形)、被烧灼、干涸等,无法做出病理学诊疗。

(二)病理学诊疗汇报书基础内容

1、患者基础情况,包含病理号、姓名、性别、年纪、送检医院或科室(住院或门诊)、住院号或门诊号、送检和收验日期等。

2、巨检病变和镜下病变关键点描述(通常性病变和细小标本可酌情简述或省略)。

3、与病理学诊疗相关技术检验结果。

4、病理学诊疗表述,参见上文“(一)病理学诊疗表述基础类型”。

5、对于疑难病例或做出Ⅱ、Ⅲ类病理学诊疗病例,可酌情就病理学诊疗及其相关问题附加:①提议(比如进行其她相关检验、再做活检、科外病理学会诊、亲密随诊或随访等);②注释和(或)讨论。

6、经过本病理科和(或)科外病理会诊病例,可将各方病理会诊意见列于该例患者病理学诊疗汇报书中。

(三)病理学诊疗汇报书书写要求

1、病理学诊疗汇报书文字表述努力争取严谨、合适、精练,条理和层次清楚。

2、病理学诊疗汇报书应为一式二份,一份交予送检方,另一份随同患者病理学检验申请单和病理学检验统计单一并存档。主检病理医师必需在每一份病理学诊疗汇报书上署名,不能以个人印章替换署名,不能由她人代为署名。主检病理医师署名字迹应能识别。

3、手书病理学诊疗汇报书必需二联复写,必需文字规范、字迹清楚,不得潦草、涂改。

4、手书和计算机打印病理学诊疗汇报书中关键性文字,比如“癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等,要认真查对,不得有误。

5、计算机打印图文病理学诊疗汇报书提供病变图像要正