2023年医院感染管理总结（第一季度）参考用.doc

医院感染管理督查总结分析反馈

医院感染管理督查总结分析反馈

第一季度

目录

一、督导日期

二、督导内容

三、督导检查结果

（一）消毒隔离

（二）无菌技术

（三）医疗废物管理

（四）手卫生

（五）防护用品管理

（六）多重耐药菌防控管理

（七）感染高风险风险评估管理

（八）院内散发病例管理

（九）院感手册记录情况

四、原因分析

五、整改措施

六、第一季度医院感染病例监测分析报告

七、第一季度手术切口感染监测报告

八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果分析报告

九、一次性医疗用品、消毒产品抽检情况汇总报告

十、第一季度职业暴露汇总分析报告

十一、2023年第一季度手卫生督导检查总结报告

第一季度医院感染管理简报

一、督导日期：2023年01月01日-2023年3月31日

二、督导内容：手卫生、医疗废物、消毒隔离、无菌技术、多重耐药菌的管理、一次性无菌物品及消毒产品全程管理、防护用品管理、院感散发病例管理、感染高风险风险评估管理、院感手册记录情况

三、督导检查结果：

（一）消毒隔离：

亮点：科室配置含氯消毒液浓度均合格，能够严格按要求进行空气及物体表面的清洁消毒。

存在问题：

1.个别科室存在使用中消毒液未注明开启时间，未及时加盖（计免科、内科、住院部、放射科、妇产科、口腔科、针灸科）；

2.未严格进行空气及地面消毒，存在拖把未保持干燥及空气消毒机未通电消毒（供应室、内科区）；

3.供应室无菌物品存放间未及时关闭门窗；

4.重复使用的医疗器械消毒不规范，使用戊二醛浸泡消毒，防护用品使用后未规范清洁消毒（口腔、妇产科、外科）。

（二）无菌技术

亮点：无菌物品与清洁物品放置规范,无过期使用一次性医疗用品，医护人员能够严格执行无菌操作规范。

存在问题：

1.无菌操作不规范，无菌物品开启时间过期，进行静脉注射操作时未使用无菌治疗盘及治疗巾（处置室、人流室）；

2.使用后的一次性无菌物品如针管未及时处置、儿科使用备皮刀存在重复使用现象（儿科)；

（三）医疗废物管理：

亮点：大部分科室医疗废物分类清楚、处置规范、交接记录及时。

存在问题：

1.医疗废物未使用专用桶（放射科）；

2.医疗废物混放、超3/4满、未正确使用利器盒（门诊治疗室）

3.个别科室出现交接记录不及时，出现漏登记交接时间及漏签名情况（门诊治疗室）；

（四）手卫生：

亮点：院感重点科室手卫生执行情况较前提高，查看院感管理手册，院感监控人员能够及时进行科室内手卫生自查。

存在问题：部分科室手消毒剂存在开启时间过期现象。

（五）防护用品管理：

亮点：大部分科室配置合格防护用品并能够正确佩戴防护用品；

存在问题：使用后的防护面罩未及时清洁消毒，存在血迹（口腔门诊）。

（六）多重耐药菌防控管理:

针对耐药菌患者科室做到加强管理，通过现场查看及提问发现均能够熟练掌握多重耐药菌患者隔离防控措施，并能通过院感系统网络上报，仅存在内科未落实部分防控措施。

（七）感染高风险风险评估管理：

通过现场提问，科室人员能够及时填写、及时评估，通过提问大部分人员能够掌握科室高风险项目，并能够落实各项措施。

（八）院内散发病例管理：

院内散发病例较前填写完整，大部分网络上报及时，抽查医生网络上报演示正确率为96%，科室能够及时登记、汇总、分析。

（九）院感手册记录情况

科室院感手册填写情况多数科室能够做到科室有自查、培训，对存在的问题有分析、改进及追踪评价等；

四、原因分析：

医疗废物管理

医疗废物管理

无菌操作

消毒隔离

生活垃圾未按医疗废物处置

病床安置不合理

使用戊二醛浸泡消毒

操作未规范使用无菌治疗盘

消毒液过期使用

交接项目填写不全

未正确使用锐器盒

无菌物品未注明开启时间

多重耐药菌管理

五、整改措施：

1.院感办已给于现场反馈督导内容，限期整改，对未在限期内整改的问题，交于质控办，联合质控办给予再次督导，发现问题按照医院千分制考核标准与绩效挂钩。

2.拟定于4月初展开院感监控医生、护士会议将上述问题给予反馈，并给与培训，将课件放置在“OA”系统，要求科室内再次培训。

3.要求科室认真学习医院感染管理知识手册内医院消毒隔离制度及治疗室消毒隔离制度。

4.加强医疗废物管理，严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，严密封装，严格交接，做好登记管理工作；

5.院感办将针对以以上问题给予再次追踪。

第一季度医院感染病例监测分析报告

第一季度院感办对住院患者采取抽查的方法，由临床医师发现医院感染病例，主管医师通过院感网络系统上报，院感办核查，确认，现将感染病例监测进行统计汇总如下：

科室名称

同期住院

患者人数

感染人数

感染

率%

感染

例数

感染

例次

率%

同期住院患者住院日总数

日感染例