C-2.1医院感染管理规章制度.doc

医院感染防控管理制度

医院感染监测报告制度

各科室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本科室医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

科室医院感染监控小组负责本科室感染情况的监控、分析、上报工作。当发现医院感染病例时，应由经治医生在24小时内电话上报医院感染管理科并及时填写医院感染报告卡。

如科室医院感染短时间内同时或连续发生3例或3例以上相同感染病例时，科室监控小组必须立即报告医院感染管理科，并配合做查找感染源、分析引起感染的原因及对感染病人及周围人群进行流行病学调查。

感染病例的报告应做到不漏报、不错报、不迟报。

经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应于12小时内向浦城县卫生局和浦城县疾病预防控制中心报告：①5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告：①10例以上的医院感染暴发事件；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

医务人员医院感染的监控

加强医务人员的防护，采取标准预防措施。

如不慎被医疗锐器刺伤，应立即采取保护措施，清创，严格消毒，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

如发生职业暴露，及时填写报告卡，并报告医院感染管理科。4．被HBV、HIV、HCV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应按照职业暴露紧急处理程序进行处理和报告。

消毒隔离制度

医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐、开会时应脱去工作服。2．医务人员必须遵循消毒灭菌原则：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

诊疗、换药、护理处置工作后均应洗手或手消毒。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

进入治疗室应衣帽整洁，无菌操作时应戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

治疗室每天通风换气，清洁，空气消毒，拖把、抹布等用具专用。5.含氯消毒剂浓度需每天监测，浓度不够时应重新更换；体温计用后要用消毒液浸泡后晾干备用。

6.病房应定时通风换气，湿拖地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

7．换下污衣被服，放于指定处，不随地乱放，不在病房清点。

8．各种医疗用具使用后均须消毒，干燥密闭保存备用。

9．出院、转院及死亡病人的单元，必须做好终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。

10．传染病人应按规定转送定点医院，同时进行常规隔离；未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗涤中心清洗。

11．使用后废弃物严格按照有关规定进行分类收集，无害化处理。

三、消毒药械管理制度

1．医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2．感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

3．采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验必要证件，监督进货产品的质量，并按照有关要求进行登记。

4．医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制的浓度、配制日期、有效期等，以备查验。5．使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

四、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1．所有一次性使用无菌医疗用品必须由药剂科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2．医院感染管理科认真履行对一次性无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3．一次性无菌医疗用品应具有相关要求证件的合格产品。

4．采购一次性使用无菌医疗用品时，药剂科应进行验收。

5．药剂科设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。

6．一次性使用无菌医疗用品物品存放应符合要求，置于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板≥50cm，按失效期的先后顺序摆放。禁止与其他物品混放；不得将破损、失效、霉变的产品发放至科室。

7．科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等产品质量和安全性方面的问题，发现问题及时向医院感染管理科报告。

8．使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详