重型颅脑损伤患者护理.pptxVIP

;查房目的;;

;接触力头部;加速性损伤;

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;;有皮肤完整性受损的危险与下列因素有关：1患者无自主活动能力；2营养不良。

有口腔黏膜改变的危险与下列因素有关：1高热；2禁饮食；3口腔自洁能力下降。

有泌尿系感染的危险与留置尿管有关。

有便秘的危险与下列因素有关：

患者卧床致肠蠕动减弱；

饮食结构改变，鼻饲流质饮食；

禁饮食。

潜在并发症坠积性肺炎。

记忆障碍与脑组织损伤有关。

活动无耐力与下列因素有关：1卧床时间长；2脑组织损伤恢复期，身体虚弱。

;有皮肤完整性受损的危险与下列因素有关：1患者无自主活动能力；2营养不良。

有口腔黏膜改变的危险与下列因素有关：

高热；

禁饮食；

口腔自洁能力下降。

有泌尿系感染的危险与留置尿管有关。

有便秘的危险与下列因素有关：

患者卧床致肠蠕动减弱

饮食结构改变，鼻饲流质饮食

禁饮食。

潜在并发症坠积性肺炎。

记忆障碍与脑组织损伤有关。

活动无耐力与下列因素有关：1卧床时间长；2脑组织损伤恢复期，身体虚弱。

;;（一）营养失调（低于机体需要量）;;定义:应激性溃疡是指患者在遭受各类重伤、重病和其他应激情况下，出现胃、十二指肠黏膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠黏膜的糜烂、浅溃疡、渗血，少数溃疡较深或穿孔，当溃疡发展侵蚀大血管时，可引起大出血。

诊断依据:患者呕吐物潜血（+++），排出黑便，便潜血（+++）。

原因及促发因素:胃黏膜缺血和胃腔内H向黏膜内反向弥散是形成应激性溃疡的基本因素。由于应激状态时，儿茶酚胺分泌增多，内脏血流量减少，胃肠黏膜缺血、缺氧，致使上皮细胞能量不足，不能产生足量的碳酸氢盐和黏液，使由黏膜上皮细胞间的紧密连接和覆盖于黏膜的碳酸氢盐黏液层所组成的胃黏膜屏障遭到破坏，胃腔内的H就顺浓度差进入黏膜，而黏膜血流量的减少又不能将进入黏膜的H运走。促H在黏膜内积聚而造成损伤。

;4、护理措施

（1）禁饮食，持续胃肠??压。负压避免过大，以免加重出血。

（2）准确记录引流量，观察胃液颜色、性质。

（3）遵医嘱应用止血药：立止血1000U，iv或止血敏3g、止血芳酸0.3givdrip，qd;1/1000的肾素冰盐水100ml胃管内注入q8h或云南白药等。

（4）遵医嘱应用减少胃酸分泌的药物：富诗坦40mg入液ivdrip，bid或西米替丁0.4g入液ivdrip。

（5）输入新鲜血液，起到止血、补血的作用。

（6）每15~30分钟测量呼吸、脉搏、血压，并准确记录。

（7）如患者出血量大、血压过低，应及时补血、补液，必要时遵医嘱应用升压药物。;重点护理诊断及计划与措施;;（一）颅脑损伤患者往往是伤情重、变化快，应从以下10个方面观察，分析判断伤情：;（二）颅脑损伤除了有一般常见的临床表现之外，尚有其特殊的表现：

小孩和老人颅脑损伤特点:颅内代偿间隙较大,脑疝症状出现较晚,往往病情变化急骤,一旦瞳孔散大,迅即进入濒危状态,应密切观察其病情,尤其是呼吸和血压变化;

水、盐紊乱的特殊表现，重型颅脑损伤，由于中枢神经系统受损，影响了神经内分泌调节，肾脏排泄及代谢紊乱，常致明显的、有时是特殊的水电解质代谢紊乱，如尿崩、高钠或低钠综合症。由于颅脑损伤患者常采用脱水、激素、气管切开等治疗措施，也在一定程度上加重了水、盐代谢的失衡；

脑性肺水肿：重型颅脑损伤，可因下丘脑受损或颅内压增高，引起下丘脑功能障碍，大量儿茶酚胺被释放入血，周围血管和肺血管痉挛，肺血流动力学紊乱，肺血容量骤增，从而导致急性肺水肿，有时尚可因快速静注高渗性脱水、利尿剂，使血容量突增，致使肺毛细血管压力上升，血管壁受损，通透性增加，渗出大量的含血液和蛋白的液体堵塞气道，患者血液PaO2降低，PaCO2升高，如不及时救助，短期即可死亡；

高渗血糖非酮性昏迷、脑死亡等

;（三）重型颅脑损伤患者，意识障碍重、生命体征不稳定，术后及非手术治疗的患者都需要密切的观察，精心的护理：

密切观察意识、瞳孔、生命体征，及时发现病情变化。

加强营养的供给：负氮平衡和能量不足，不仅影响组织愈合，同时会加重脑组织水肿。颅脑损伤急性期患者主要靠静脉输液，为了对抗脑水肿反应，每日入量一般控制在2500ml。

含盐液体不超过500ml。

对于无消化道出血的患者，经口进食或鼻饲高热量、高蛋白、高维生素的低盐饮食