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压力性损伤管理制度

为了确保患者安全，本制度旨在最大程度地减少压力性损伤的发生，并确保患者在发生压力性损伤后能够得到及时、正确的治疗。

1.压力性损伤三级管理组织

一级管理：病区护士长，负责监控和管理本病区的压力性损伤患者。

二级管理：大科护士长，负责监控、会诊和指导所管片区的压力性损伤。

三级管理：护理质控办下设伤口护理管理小组，小组成员由具有丰富压力性损伤护理理论和经验的专家组成，负责对全院的压力性损伤监控、会诊、指导。

2.压力性损伤评估制度

病房

1）评估工具：采用Braden危险因素评估表进行评估，总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分及以下提示极度危险。18分作为预测有压力性损伤发生危险的诊断界值，应根据不同的危险程度采取适当的预防措施。

2）首次评估对象：患者入院或转入时，应进行Braden压力性损伤危险因素评估表评分，建立《XXX压力性损伤危险因素评估表》并采取预防措施。评分≤12分的患者应在24小时内向大科备案。

3）再次评估频次：初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次；高度、极度危险患者每周评估两次；病情变化随时进行评估；手术患者根据术后情况再次评估。

手术室

1）评估工具：制定了《手术患者压疮风险护理评估表及会诊单》，评分在15-17分提示轻度危险；评分在18-21分提示中度危险；评分在22分提示高度危险。15分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，应根据不同的危险程度采取适当的预防措施。

2）评估对象：

1）局麻手术病人不需要进行评估；

2）其余麻醉方式中，符合以下两个条件必须进行评估：

A、年龄≧70岁；

B、手术时间≧3小时；

C、病人手术过程中需摆放侧卧位或截石位等特殊体位；

D、手术中需要改变手术床的角度；

E、消廋（BMI≤17.5）或肥胖（BMI≧28.0）

3）术中病情变化随时评估；

4）术中受压部位皮肤水肿破损、压疮、菲薄、皮肤疾患等；

5）俯卧位手术；

6）危重抢救、烦躁不安的病人。

3.难免压力性损伤的管理制度：本制度将针对已经发生压力性损伤的患者，确保他们能够得到及时、正确的治疗。同时，还将持续对医护人员进行培训和教育，提高他们对压力性损伤的认识和管理水平。

1.申报条件：

申报难免压力性损伤病人需同时满足必备条件和2项及以上的其他条件。必备条件为Braden评分≤12分和各种原因致病人强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、疼痛等。其他条件包括病人年龄≥70岁、血清白蛋白30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。手术室压力性损伤评分≥18分申报难免压疮。

2.申报程序：

申报难免压力性损伤时，病区护士长根据申报条件填写《XXX难免压力性损伤申报表》，并在24小时内报大科护士长，大科护士长在24小时内报护理质控办。如果XXX≤9分（手术室压力性损伤≥21分），请伤口护理管理小组成员核查后签字确认并会诊指导。

3.跟踪处理：

对认定为难免压力性损伤的病例，病区应进行动态评估，必要时再请大科护士长/伤口护理管理小组会诊。病人出院/死亡/转科后将压力性损伤转归情况填报在《XXX难免压力性损伤申报表》上。

4.压力性损伤分期：

按照《临床护理实践指南（2011版）》中《美国国家压力性损伤咨询委员会（NPUAP）2016年压力性损伤分期》标准进行分期。

5.压力性损伤护理质量控制措施：

实施院外带入压力性损伤的管理。

对于已经发生压力性损伤的病人，护士应该在入院时记录并让家属签字。如果家属拒绝签字，两名在班工作人员应该签字。同时，填写《XXX已患压力性损伤评估与护理措施表》，并立即向护士长报告。护士长应该在两小时内向大科护士长报告。大科护士长接到报告后，应该在一个工作日内到病区核实指导并上报护理质控办。病区应该立即采取积极有效措施，防范压力性损伤加重。如果没有记录，则扣当事人当月绩效奖100元/例；如果家属未签字或无医护人员双人签字，则扣当事人当月绩效奖50元/例；如果护士长、科护士长未及时报告，则扣50元/例。

当采取了各项护理措施，仍然发生难免性压力性损伤时，责任护士应如实记录，并填写《XXX已患压力性损伤评估与护理措施表》，并立即向护士长报告。护士长应该在两小时内向大科护士长报告。大科护士长接到报告后，应该在一个工作日内到病区指导并上报护理质控办。护理质控办在接到报告后，应该在一个工作日内请压力性损伤护理管理小组成员到病区指导。如果没有记录，则扣当月绩效奖100元/例；如果未上报，则扣50元/例；如果护士长、科护士长未上报，则扣当月绩效奖50元/例。

对于非难免性压力性损伤，责任人等各级上报程序及时间要求与难免性压力性损伤相同。如果未记录，则扣病区及当事人当月绩