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自身免疫性胰腺炎诊治进展

摘要

自身免疫性胰腺炎(AIP)是一种罕见类型的胰腺炎。其诊断主要根据对

胰腺实质和胰管成像、血清学检测、其他器官受累情况、胰腺组织病理学和对类固醇激素治疗的反应5个方面的综合评估。在治疗上，AIP的标准治疗方法是口服糖皮质激素。利妥昔单抗也被建议用于复发的I型AIP的诱导缓解和维持治疗。在特定的病人中，免疫调节剂也可用于维持缓解病情。此外，包括生物制剂等一些副反应更少的疗法可能成为类固醇激素和

免疫抑制剂的有效替代方案。

自身免疫性胰腺炎(autoimmunepancreatitis,AIP)作为一种罕见的胰腺炎，具有特殊的组织学表现和对类固醇的阳性反应。Yoshida等[1]

于1995年首次描述AIP。由于AIP病人常伴IgG4水平升高以及与之相

关的全身性疾病，故被纳入IgG4相关性疾病(IgG4-relateddisease,

IgG4-RD)的范围[2]。2011年，国际胰腺病学会发布了AIP诊断标准国际共识，将其定义为一种由自身免疫介导的特殊类型胰腺炎，以伴有胰腺肿大、梗阻性黄疸、淋巴浆细胞浸润合并纤维化为特征，并对类固醇有显著反应[3]。AIP最常见的初始临床症状是合并远端胆管狭窄的梗阻性黄疸与胰腺局灶性肿大，这也是病人被误诊为胆胰系统的恶性肿瘤的主要

原因。本文对AIP的分型、诊断和治疗的最新进展做一综述。

1AIP的分型

2009年，Honolulu共识会议依据组织学分型将AIP可分为淋巴浆细胞

性硬化性胰腺炎(I型AIP)和特发性导管中心性胰腺炎(Ⅱ型AIP)[4]。

二者在流行病学、发病机制、组织学模式和自然史方面均存在区别。I型AIP是IgG4-RD的胰腺表现，其特征是淋巴浆细胞浸润[每个高倍镜视

野(HPF)有10个IgG4阳性(IgG4+)的浆细胞]、席纹状纤维化和

闭塞性静脉炎。临床上，IgG4-RD是一种可影响几乎所有器官的全身疾

病，因而I型AIP常合并腹膜后纤维化、慢性主动脉周围炎、自身免疫性

垂体炎和硬化性胆管炎等IgG4-RD的常见表现。根据受累器官，可以将

IgG4-RD分为4种特征性表型：肝胆胰疾病、腹膜后纤维化伴或不伴主动脉炎、局限于头颈部的疾病以及伴有全身受累的Mikulicz综合征，其中肝胆胰疾病是最常见的表型，局限于头颈部的疾病表型以女性和亚洲病人为主，Mikulicz综合征病人血清中IgG4的水平最高，而腹膜后纤维化病人血清中的IgG4水平最低[5]。与I型AIP相反，Ⅱ型AIP并非一种全身性疾病，胰腺是唯一受影响的器官。其纤维炎性过程主要累及中、小胰管，同时伴有中性粒细胞浸润。在中、小胰管和腺泡中出现粒细胞上皮病变也是Ⅱ型AIP典型的病理征象[6-7]。在15%~30%的病例中，Ⅱ型AIP与炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)有关，尤其是溃疡性结肠炎。临床上，Ⅱ型AIP多见于年轻病人，典型临床表现为急性胰腺炎。近年来，第3种类型的AIP被提出，并指定为分型不明确(nototherwisespecified,NOS)[8]。这并不是一种真正的疾病分型，而是AIP的一种形式，不能归类为I型或Ⅱ型。其可能是IgG4血清阴性的I

型AIP、未确诊的Ⅱ型AIP或重叠综合征。该类病人通常不伴有其他器官

受累，其影像学特征和对激素的反应与I、Ⅱ型AIP相似，但临床和流行

病学参数却与I、Ⅱ型AIP不同，如以黄疸为首发症状的病人比例介于I、

Ⅱ型AIP之间。此外，AIP-NOS的急性胰腺炎发生率与Ⅱ型相似，临床

复发情况与I型相似[9]。

2AIP的诊断

AIP最常见的初始临床症状是出现梗阻性黄疸、胰腺局灶性肿大、腹痛或腹部不适，正因为AIP无特异性临床表现，从而使得在某些情况下区分AIP和胰腺癌变得非常困难，一旦将其误诊为胰腺癌，不仅造成医疗资源浪费，更使病人经受不必要的手术创伤。因此，日本胰腺学会(JPS)于2002年提出了全球首个AIP诊断标准，并于2006年进行了修订。此标准综合考虑了AIP的影像学、血清学和组织病理学特征[10]。但由于其着重关注影像学特征，而忽略了该疾病的其他两个基本方面：对皮质类固醇治疗的明确反应和其他器官的累及，使其存在一定局限性。随后，美国梅奥医学