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帕金森病诊断和鉴别诊断

内容

概述

发病机制

诊断

鉴别诊断

帕金森病的研究历史

我国《黄帝内经》中已对震颤麻痹的症状有所描述

我国唐代医学家孙思邈在《千金方》中也曾报道震颤麻痹患者

1817年，英国医生James

Parkinson报告了6个病例，

首次提出“震颤麻痹”一词

并对这种疾病进行细致描述

流行病学

男性略高于女性

发病率：

欧美：整个人群1/1000，60岁以上人群1/100

美国：100万人患PD，每年新发病例超过6万

中国：65岁以上人群患病率为1.7%，55岁以上人群中约有170万人患有该病（保守的数字）

典型临床特征

静止性震颤

手部、上肢、下肢、面部

有时仅累及一侧

肌肉松弛或抑郁时加重

睡觉或作动作时减轻

强直

运动迟缓、联带动作减少

姿势不稳

平衡失调，易向前后倾倒

前驱姿势

小碎步

出现帕金森病四主症已是疾病中、晚期

帕金森病需要早发现、早诊断、早治疗

临床特征演变

早中期PD

静止性震颤

行动迟缓

强直

晚期PD

固定的姿势：颈部、躯干和四肢

冻结现象

非运动症状

个性改变

认知障碍

感觉异常：麻木，疼痛，不宁腿

睡眠障碍：易醒，REM睡眠行为障碍，日间困倦

自主神经功能异常：大小便异常，体位性低血压，出汗异常

概述

发病机制

诊断

鉴别诊断

什么是神经递质？

人脑是由数十亿神经细胞组成，一些神经细胞组成核团行驶一定的功能，不同的核团具有不同的功能

神经细胞之间充当信使的特殊分子——神经递质

突触

黑质-纹状体系统

纹状体

黑质

黑质神经元合成并释放多巴胺

纹状体内有两种神经纤维分布，即多巴胺能神经纤维和胆碱能神经纤维

正常情况下，二者相互对抗，处于平衡状态，共同调节运动功能

黑质－纹状体系统

直接通路（促进运动）

纹状体GABA/SP能棘状神经元（D1受体）发出的单突触直接通路致丘脑神经元的脱抑制。

间接通路（抑制运动）

纹状体GABA/ENK能棘状神经元（D2受体）发出的多突触间接通路增强基底节的抑制性传出。

皮层-基底节-丘脑环路

皮层

纹状体

黑质致密带

苍白球外侧

底丘脑核

黑质网状带

苍白球内侧部

丘脑

D2

D1

帕金森病

皮层

纹状体

黑质致密带

苍白球外侧

底丘脑核

黑质网状带

苍白球内侧部

丘脑

D2

D1

发病机制

帕金森患者黑质神经元减少，造成多巴胺合成和释放减少，黑质－纹状体通路DA能神经功能减弱，胆碱能神经功能相对占优势

重新认识PD

帕金森病病理并非始于黑质致密部

分期

病理损害部位

临床表现

运动前期1

延髓：

迷走神经背核，前嗅核，嗅球，

中央网状带

嗅觉障碍

运动前期2

延髓和桥脑被盖：

尾状核、中缝核、巨细胞核

基底前脑、中间皮质

蓝斑－蓝斑下区复合体

睡眠异常，头痛，运动减少，

情感障碍

运动前期3

延髓、桥脑被盖、中脑黑质致密部

体温调节异常，认知障碍，抑郁，

背疼

期4

延髓、桥脑被盖、中脑黑质致密部

四主症

期5

新皮层

运动波动，频发疲劳

期6

新皮层

错乱，视幻觉，痴呆，精神症状

多

巴

胺

代

谢

酪氨酸

多巴

多巴胺

去甲肾上腺素

肾上腺素

酪氨酸羟化酶

多巴脱羧酶

双羟苯乙酸

高香草酸（HVA）

3-甲氧基-酪氨酸

（3-MT）

出胞

COMT

COMT(突触间隙）

MAO

COMT：儿茶酚氧位甲基转移酶MAO：单氨氧化酶

3-O-甲基多巴（3-OMD）

COMT

MAO

多巴胺作用过程

多巴胺受体

D1亚型：D1和D5

D2亚型：D2、D3和D4

纹状体以D1和D2受体为主，而D3、D4和D5主要存在于边缘系统和其它多巴胺能通道。

多巴胺转运体：位于突触前膜，从突触间隙重摄取DA，终止生理效应，重摄取占释出总量的75%

囊泡单胺转运体：位于突触囊泡膜，介导单胺类递质从胞质转移入囊泡贮存；清除毒素

病因研究

？？？

不同的学说

老化：内毒素

环境毒素：杀虫剂，除草剂

遗传因素：

单纯的遗传性PD罕见

遗传易感性

概述

发病机制

诊断

鉴别诊断

帕金森病的诊断

临床

病理：临床无法实现

生化：尚处于研究阶段

PET/SPECT

临床

隐匿起病

无明确诱因

发病5年内左旋多巴治疗有明显效果

早期不会出现

姿势反射异常

冻结

姿势异常

英国脑库帕金森病临床诊断标准

第一步

运动迟缓：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低

至少符合1项特征

强直

4-6Hz静止性震颤

姿势不稳定（排除视觉、前庭、小脑和本体感觉异常）

英国脑库帕金森病临床诊断标准

第二步：排除其他原因

动眼危象

眼肌麻痹

小脑征

巴氏征

早期严重的自主神经障碍

痴呆

语言障碍

3年仅累及一侧肢体

逐渐减轻

左旋多巴反应不良

英