美容整形医疗机构超声(炮)治疗知情同意书.docx

美容整形医疗机构超声(炮)治疗知情同意书

姓名:

性别:

年龄:

身份证号码:

诊断:

治疗项目

尊敬的顾客，感谢您选择我院进行上述超声治疗，本院执业医师将会尽最大的努力帮助您实现追求美的愿望。虽然医师尽了最大努力，但由于个人的审美观点及基础条件和个人差异的不同，其治疗只能在自身原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与他人对比。治疗效果不一定能完全满足顾客的要求。因此，对治疗效果应当有正确、客观的认识。若治疗效果欠佳时，顾客应理解和与医生配合。

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。以下是治疗相关事宜的详细告知。请仔细阅读，并认真签署。

一、治疗前准备

1.治疗前应当告知重大病史、目前身体情况以及半年内服用的药物。

2.治疗前应当告知所做过的微整形手术和假体植入手术。

3.半年内曾经注射过玻尿酸、肉毒素、胶原蛋白等生物制剂的提前告知医生。

4.治疗部位有炎症或者伤口者，如痘痘、粉刺或者新鲜破坏的伤口，要先治疗，然后再做超声治疗，以免引起感染。

5.治疗过程中可能会使用局部麻醉药物，如对该类麻醉药物有过敏史，请告知医生。

二、超声治疗的禁忌症

1.月经期、怀孕期、哺乳期的女性。

2.重症肌无力、神经系统疾病；严重心脏病、体内植入心脏起搏器或类似装置者；糖尿病、甲亢患者、晚期肿瘤患者。

3.患有面瘫、免疫系统疾病，如红斑狼疮、癫痫症患者。

4.患有皮肤癌的患者。

5.操作部位有严重淋巴腺水肿、炎症、免疫功能异常患者。

6.手术伤口未愈合者。

7.一个月内注射过肉毒素的求美者。

8.半年内有注射玻尿酸、胶原蛋白的求美者。

9.曾注射人工填充物的求美者。

三、治疗后注意事项

1.超声治疗后可能会有治疗部位皮肤的麻木感、按压时会有酸痛感，皮肤可能会有轻微的水肿，是超声治疗过程中能量聚集所致机体的正常应急反应所致，一般7-14天可以恢复。

2.超声治疗过程中由于能量的聚集，可能会导致局部皮肤出现轻微水泡、或红色的条索状印记，一般通过冰敷，或涂抹修复类产品可于3-5天内恢复。

3.极少部分就医者在治疗后可能存在局部神经损伤的情况。如有出现，请及时告知医师，并谨遵医嘱进行规范治疗。

四、就医者知情选择

1.医生已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。

2.就医者同意在治疗中医生可以根据病情对预定的治疗方式做出调整。

3.就医者对治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。

4.就医者并未得到百分之百成功的许诺。

我已详细阅读上述内容，表示理解。我没有禁忌事项，同意治疗。

就医者（或其监护人）签名年月日

医生陈述：

我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。

医师签名年月日