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住院病历质量考核评分标准

项 目

缺陷内容

扣分

标准

总分

值

扣分

理由

扣分

1.病案首页

1.1缺首页或首页空白

5

5

1.2填写缺项或不规范、错误

1/项

1.3诊断填写不完整、规范

1/项

1.4签名不清

1/项

2.出院/死亡记录

2.1出院/死亡记录

2.1.1缺记录或未在患者出院（或死

亡）后24小时内完成

丙

10

2.1.2缺项或记录有缺陷

1/处

2.1.3缺医师签名

2

2.1.4死亡记录无死亡原因、死亡时间

1/处

2.2死亡病例讨论记录

2.2.1缺记录

丙

2.2.2记录不规范

1/处

3.入院记录/再次入院记录

3.1基本要求

3.1.1缺记录或未在患者入院后24小时内完成

丙

2

3.1.2无执业医师资质人员书写的病

历，未在72小时内经本院医师审签

2

3.2一般项

目

3.2.1缺项或错误或不规范

0.5/项

1

3.3主诉

3.3.1超过20个字、未导出第一诊断

2

3

3.3.2不规范或用诊断名称代替

1

3.4现病史

3.4.1与主诉不相关、不相符

2

5

3.4.2起病时间描述不准确或未写有

无原因或诱因

1

3.4.3部位、时间、性质、程度及伴随

症状描述不清楚

1/项

3.4.4缺有鉴别诊断意义的重要阴性

症状与体征

1/项

3.4.5一般情况未描述或描述