肾功能不全患者抗菌药物的合理应用课件.ppt

肾功能不全患者抗菌药物的合理使用;;一、2015年抗菌药物指导原则;（二）抗菌药物的选用及给药方案调整

根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。

1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。

2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。

3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。

4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。

;肾功能损害程度估算表;肌酐清除率估算公式：

⑴Cockcroft公式（体重公式）：

非肥胖患者：

Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)

或Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(umol/L)

女性×0.85

此处体重为实际体重;肥胖患者

当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦体重公式）：

Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）

Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）

注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl;（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人

Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8

Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2

注：血肌酐单位：mg/dl;二者同时采用;方式;三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整;透析中影响药物滤过的因素

1、药物本身的性质：

一般，分子量小、分布容积小、蛋白结合率低、水溶性的药物易经透析清除，如果药物的透析清除率30%，则必须考虑在透析后给予补给剂量以保证其有效的药理学效应。可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂量。

2、透析因素：

包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度），置换液是前稀释还是后稀释;;;药物;药物;药物;药物;药物;药物;药物;???、低蛋白血症对抗菌药物剂量的影响

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