不良事件整改措施.docx

不良大事整改措施〔共12篇〕

篇一：护理不良大事成因分析及改进制度护理不良大事成因分析及改进制度

一、护理不良大事主要成因分析

查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中消灭的不良大事仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能准时觉察病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未准时观看结果，又重做者，抢救时执行医嘱不准时等。

药品治理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等治理失误引起护理不良大事发生。

不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡察病房，观看病情不认真，护理措施不到位，卧床病人翻身不准时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止